心臓手術ミスで患者死亡、「人工弁」逆向きに取り付け…香川県立中央病院「あってはならないこと」

[1. 匿名]

心臓手術ミスで患者死亡、「人工弁」逆向きに取り付け…県立中央病院「あってはならないこと」：地域ニュース : 読売新聞

【読売新聞】　香川県立中央病院（高松市）は１２日、心臓の病気で治療中だった県内の高齢患者が手術ミスで死亡したと発表した。遺族側とは、県が約２６００万円を支払う内容で和解する方針。

人工弁の向きについて、同病院では慣例的に医師と放射線技師で確認することになっていたが、今回は放射線技師２人のみで行い、医師は確認していなかったという。

同病院は死亡とミスの因果関係を認め、再発防止策として、手術の手順書に、医師と放射線技師で確認作業を行うことを明記し、正しい向きで装着した人工弁の写真も載せるようにした。

[2. 匿名]

遺族もしんどい。

[3. 匿名]

>>1
誰も気づかなかったの……？

[4. 匿名]

ミスで死にたくないよねえ
しかも逆さとかこんな単純なミスで😭

[5. 匿名]

なんで医者が確認しなかったの？

[6. 匿名]

>>1
医師の確認がないのはダメだろ…

[7. 匿名]

アメリカなら、何十億の裁判だわ

[8. 匿名]

高齢者の弁手術はまだ慣れてない医師が練習の為にする場合もあると前にTwitterで見たけど本当かな

[9. 匿名]

県が払うの？
責任賠償保険じゃないの？

[10. 匿名]

お医者さまだってミスぐらいするでしょーが。
手術成功したときはニュースにしないくせに失敗したときだけニュースにするとかマスコミ性格悪すぎ

[11. 匿名]

そんなことってある？

[12. 匿名]

でもミスは誰にでもあるから
これを糧に次頑張れば良いんじゃないかな？

[13. 匿名]

インテークとエキゾーストを間違えのか…

それじゃあクルマも走らない。

ましてや人間は心臓が１つしかない単気筒エンジン。

ちゃんとやってくれ！！

[14. 匿名]

亡くなった方は自分が亡くなったことさえわからないままなんだよね。

[15. 匿名]

>>1
再発防止策、次からとかいうけど、亡くなった遺族にとっては次からとかないんだよな

[16. 匿名]

逆向きなら弁の意味が無いよね。

[17. 匿名]

「高齢患者」の記述は必要なのか
「患者」でいいでしょ

[18. 匿名]

>>12
はい！次の人からかんばりまっす！

[19. 匿名]

手術のミスって本気で怖い

[20. 匿名]

>>3
現場猫案件だと思う、数人いたからこそ、「誰かが確認してるヨシ」で通っちゃう
しかも、逆向きにつけるって初歩的な間違いだからこそ余計「そんなこと起こるわけないだろ」ってバイアスがかかる

[21. 匿名]

>>10
見て確認するだけでよかったのに、やっちゃいけないミスでしょ。

[22. 匿名]

>>10
そういうミスではない。

[23. 匿名]

弁の手術中って心臓どうなってんの？

[24. 匿名]

>>1
あぁ、助かるー！！
と思ってただろうにね。

[25. 匿名]

>>10
確認で防げたミスで人が死んでるんだから報道されて当然だよ

[26. 匿名]

>>10
お医者様だからこそミスしてはいけないし、ミスがないように二重三重に確認作業があるんだよ
お医者さまはそれだけの報酬を貰って様付けされてるんだから、ミスせず仕事しやがれクソが

[27. 匿名]

>>10
プロだから間違ってはいけない

[28. 匿名]

飛行機事故より多いよね医療ミス　絶対数が違うんだろうけど

[29. 匿名]

>>23
人工心肺？

[30. 匿名]

>>26
全然お医者様だなんて思ってないし、彼らは重労働に対して妥当な報酬を得ているだけだから一般人より上でも下でもない。
もちろん人命にかかわるミスをしてしまったことは取り返しのつかないことだし今後絶対に2度と起きないよう改善策を考えていかなきゃいけないけど、人間は誰しも完璧ではない。

横

[31. 匿名]

>>3
前もあったよね　
３人いたのに誰も気が付かなかったって

[32. 匿名]

>>3
医師と放射線技師で確認することになっていたが、今回は放射線技師２人のみで行い、医師は確認していなかったという。

[33. 匿名]

ＡＩに監視させたら？
手順にあってないとかおかしい時は注意アラームが鳴るような

[34. 匿名]

関係ないけど、高齢者の手術、もうやめたらいいのに。
75歳過ぎたら自費にしたら？

[35. 匿名]

>>17
若いか後期高齢者かで心象が変わるのは仕方なくない？

[36. 匿名]

>>1
高齢患者、とありますが、まさかの100歳越えとか？

[37. 匿名]

>>1
オペ初心者か？医師に確認せずに、なんでＯＫ！ってなったんだろうね、ふたりもいたのにさ。しかも逆さにって。見てわからんのなら、確認せないかんやろ。

[38. 匿名]

公立の病院ならおもてに出されるけれど
個人の病院だとごまかされて隠蔽されるのだろうな

[39. 匿名]

なんて間抜けな。
竹田くん？

[40. 匿名]

先月末に職場の方の旦那さんが心臓手術を受けたばかり
こんなニュース見たら生きた心地しないだろうな

[41. 匿名]

>>10
取り返しがつかないミスだからこそ周知されるし、きちんと再発防止策を検討し実施される。
内々に処理したら、なぁなぁで済むことが多くなって周知される時より医療ミスは増えるよ。

[42. 匿名]

この病院、前は受精卵別の人に移植して中絶になったとこじゃないかな。
私が不妊治療中だったから、ニュース見て驚いたの覚えてる。。

[43. 匿名]

>>17
追レス
年齢記載ないと、和解金の2600万に疑問も生まれる

[44. 匿名]

うちの父親も昔心臓手術したけど、バイパスが本来つけるべきとこではないとこにつけられてたのが後から判明したことあるよ…。
手術の数年後にまた心臓悪くなって、別の病院でカテーテルやってもらう時に発覚した。バイパスの位置間違ってるのに、なんで一応生きてられたのかはよく分からない。何年も経ってたし訴訟とかしなかったけど。太ってると心臓にも脂肪がついて、つける場所間違えやすくなるって後の病院では言われたな。
結局また別の大学病院で再手術した。

[45. 匿名]

医療訴訟になったとき、事故になることが予測できたかどうかが争点になるけど
多職種によりダブルで確認作業してるようなポイントでマニュアル守らずイレギュラーな対応してるんだから過失は明らかだもんな
隠蔽せずに正直だね

[46. 匿名]

そんな初歩的ミスするような外科医はやめてほしい

[47. 匿名]

うちの母も昔、人工弁を取り付けて頂いた事があったけどマトモな先生方で良かったわ

[48. 匿名]

県立なんだね
もう私立にして気を引き締めてもらったら

[49. 匿名]

>>32
最悪

[50. 匿名]

大動脈弁狭窄症の人工弁置換術って開胸しないでカテーテルで出来るんだね。
開胸していたら目で見て確認出来るんだろうけどカテーテルから入れて交換したら画像で確認するしかないものね。
私の父は開胸で弁置換したことがありますが、元々心不全の症状があったと思うから少しのミスでも命取りになると思う。
人間だからミスしてしまうことはあると思う。でも確認しなかったとか初歩的なミスで大切な家族を失うって家族なら耐えられないと思う。

[51. 匿名]

>>40
いま生きてるなら大丈夫でしょ
弁を逆さまにつけたらスムーズに流れないんだからすぐ死ぬと思う

[52. 匿名]

今度心臓カテーテル手術受けるから怖い…
こっちは開胸しないけど

家族に内緒で受けようと思ってるけど
やっぱ一言話したほうがいいかなぁ…

[53. 匿名]

>>51
いや、そういうことじゃなく…

普通分かりますよねぇ

[54. 匿名]

>>10
あなたの大事な人が手術ミスで亡くなっても仕方ないやーで許せるんだ…

[55. 匿名]

>>35
後期高齢者なら死んでもいいってこと？
それ自分の大切な家族にでも言える？
明らかな医師のミスに心象も何もないわ

[56. 匿名]

>>8
自分の家族が手術される側だとしたら怖くてたまらないわ…でもベテラン医師でも初めは新人だもんね
言い方悪いけど数こなしてこそ上手くもなるんだろうし

[57. 匿名]

>>52
心臓の手術って、主治医から必ず家族に付き添ってもらうようにみたいな話ない？私の親が手術した病院はそうだったよ。何があるか分からないから家族の待機必須って。
病院や手術の難易度によって違うのかな？あなた自身も不安だろうし、話しておくのもいいと思うよ。どれほどの手術か分からないから術後がどうか想像つかないけど、私も術前は手術室に送り出すギリギリまで親の手を握ってたよ。

[58. 匿名]

会社の人の知り合いが手がしびれるからと病院に行って軽い脳梗塞と診断されて明日手術しますと入院して夜のうちに脳出血起こして半身不随になったらしくて判断ミスだと思うんだけどどうなんだろう？親しくないからあまり言えないでいる

[59. 匿名]

弁て見たことないけどどういうのだろう？
逆向きだと明らかに絶対に間違えてると気づくレベルの見た目なのかな？

[60. 匿名]

>>52
入院やら手術同意書は誰が書くの？！

[61. 匿名]

ほんとあってはならないこと

「〜慣例的に医師と放射線技師で確認することになっていたが、今回は放射線技師２人のみで行い、医師は確認していなかったという。 」

これが初めてではないでしょう

[62. 匿名]

>>59
調べたらこんなのだったから多分だけど最初から間違えた向きで血管に入れたんだと思う。

[63. 匿名]

>>55
７歳と90歳が同レベルの緊急度（黒だっけ？）なら、どちらを先に救急車に乗せる？

[64. 匿名]

何で医師は確認しなかったのか

[65. 匿名]

>>1
きっと同じミスが起きないように人工弁のメーカーは向きがわかりやすくなるよう色を変えたりするんだろうね　　

それでも完全にむいてない医師だとどうにもならないという

[66. 匿名]

命に関わるようなことでは無かったけど、私も手術でミスされたことある。
切っちゃいけないところ切られちゃって別の疾患ができてしまったよ。
それは別の病院で手術してもらって今のところは再発もなく完治してるけど、諸々かかった費用は全て自分持ち。納得いってない

[67. 匿名]

どうしようもない要因や防ぎようがない悪化で亡くなるなら納得もできるけど。明らかにありえない間違いで後遺症が残ったり命を落とすのは…。

医師国家試験で禁忌の選択問題（間違えたらアウトなやつ）あるらしいけど、今後は弁の向きはどれが正しいかとか出たりするのかな

[68. 匿名]

>>32
こんなの酷いよ
3人で確認してよ

[69. 匿名]

>>61
普段から省エネ手抜きで何の問題もなかったからだよねえ
いつも医者抜き2人で確認してて今回とうとう事故ったと思っちゃうね

[70. 匿名]

>>8
練習しまくれるね。

練習は高齢者
本番も高齢者が大半だろうけど

[71. 匿名]

>>42
えええ！！そんなことあるの？！やばすぎる。

[72. 匿名]

漫画にもなったしがるちゃんでもトピになったことある、あの手術で失敗ばかりする外科医じゃないよね？今は兵庫やめて大阪の病院にいるって話だから違う人だよね？

[73. 匿名]

>>8
高齢者の方がさっさと手術終えないと予後が悪そうに思えるけど、もしかしてそれでもいいという認識なのかな

[74. 匿名]

>>1
人工弁も良くなってるのに、医者は最初から最後まできちんとしてよ
取り付ける時にも気づかなかったんだよね

[75. 匿名]

>>14
どういうことですか？
麻酔かけられてるから？

[76. 匿名]

旦那が11月に僧帽弁の手術したところ…
何事もなく無事に終わってよかった。
心臓止まるとかリスクの話もたくさん聞いててほんと不安だった…

[77. 匿名]

元地元民だけど、ここの病院いい印象ない。親族が何人か思わぬことになって他院でやり直し手術してる。どうしようもない結果とかじゃない、明らかにヒューマンエラーなやつ。
大病院での受診が必要なら日赤か香川医大いく方がいい

[78. 匿名]

>>8
娘が将来、弁治療の可能性があるんだけど、その頃にはカテーテルで弁置換が標準治療になるように準備を進めている　と、主治医に言われている。

こんな凡ミスで死なれちゃ、今までの治療がパーになる。

[79. 匿名]

>>14
帰室後急変とかじゃなく術中に？

そりゃキッツいわ。。

[80. 匿名]

>>8
子宮頸がんの手術、研修医と医者だった笑
足吊るしてここがどうとか、背骨からの麻酔とか
一言あってもよくないかな？と思った

[81. 匿名]

>>51
治療した弁にもよるかと

件の方は大動脈弁なんで、予後に直結するよね。

[82. 匿名]

>>72
あいつ脳神経だから

[83. 匿名]

>>73
手術時間とか予後のことは分からないけど、そりゃ練習台は子ども若者より年寄りの方が良いでしょう。

[84. 匿名]

>>80
私、緊急帝王切開で縫合したのが研修医だった。指導役の医師が「あー！（そこはダメみたいな言い方）」とか言ってて怖かった。事前に何も言われなかったし、縫い目はガタガタで数年経っても綺麗にならない。

[85. 匿名]

放射線技師がなんでこのオペにいるんだろ？

うちの病院では放射は関わらないけど
施設によって変わるのかな？？

[86. 匿名]

上、下みたいな
ハッキリ分かるように書いてないのかね

[87. 匿名]

>>8
そりゃ10代20代の未来ある若者を新人に手術させるわけいかないからね
ガルちゃんだと高齢者への手術は無駄って書かれてるけどそれなら自分の子供が新人医師の練習台になってもいいのか？って話

[88. 匿名]

>>5
怠慢

[89. 匿名]

>>71
不妊治療して、やっと妊娠したって喜んでたら、他人の子でした。って天国から地獄すぎるよね。
子供を望んでるのに中絶だなんて酷すぎる。

[90. 匿名]

怖いけど、よく素直に死因を認めたね。隠ぺい出来ないシステムとかあるの？どうも白い巨塔のように隠ぺいが横行してる印象強くて。

[91. 匿名]

>>3
総合病院勤めだけど、そんなとこ間違えるの⁈ってこと起こるのよ…。

[92. 匿名]

>>8
看護学生が病院で実習するけど、珍しい病気の人相手に看護師の真似事して色々やってるよ。医師も看護師も練習あるのみ。

[93. 匿名]

ここの病院、顎変形症の手術後に病室に移った患者さんが喉をつまらせ呼吸停止して脳に障害が残り寝たきりになった事故が2件もあるのよ

[94. 匿名]

>>85
AVRやAVPじゃなくこの記事の患者さんはTAVIなのでは？
透視下で行うものだから放射線技師は当然いる
TAVIやってないHybrid ORのない施設のただのオペ室には放射線技師はいない

[95. 匿名]

>>8
今回は放射線技師二人でやったって
アリなの？

[96. 匿名]

>>14
苦しくなかったかな。麻酔中かな。

[97. 匿名]

放射線技師２人も経験が少ない人たちだったのだろうか？
それとも慣れからくる見逃し？
誰も気づかなかったって…

[98. 匿名]

>>5
ルーティン的な作業だと確認しなさそう
流さないできちんと確認してほしいよ

[99. 匿名]

>>87
練習ろくにせずに若い子で本番きっついよねえ
老人の医療全然無駄じゃないよ

[100. 匿名]

人間はミスを犯す
だからこそ、ミスしないように確認を何人かでやらなくていけない
それをしてなかったって事？
亡くなってしまうような重大な事なのに

[101. 匿名]

>>84
手術したのデカいとこで、先生は別の病院移ったらしく、新しい先生はなぜこの病状で手術したんだろう？みたいな事言われて知らねーよってなった

[102. 匿名]

>>58
家族でもない、親しくもない会社の人程度なら余計な口出さないのが一番だとは思うけど…

急性期の脳梗塞治療では血栓を溶かす薬を使うことが多いんだけど、血栓を溶かすが故出血を起こすリスクもある薬なのよ
どっちのリスクを取るかってところなんだけど、その辺は治療の際に説明受けてるはず

[103. 匿名]

やってモーター

[104. 匿名]

>>94
お、本職の方ですね
看護師？医師？放射線技師？はたまたME？

[105. 匿名]

こんな単純なミス悲しすぎる
別の医者だったら生きていたかと思うと辛いね

[106. 匿名]

血液型間違えて輸血したとかもあるしね。本当にそんな事ある？って思っちゃうけど。恐ろしい

[107. 匿名]

>>60
やむを得ない場合は本人の同意書だけでも可能みたいよ
身寄りのない人や天涯孤独の人はたくさんいるだろうし

[108. 匿名]

>>57
前回はたまたま付添がいたんだよね

どうしてもって時は付添なくても大丈夫なこと言ってた
少し前の話だからよく覚えてないけど

また聞いてみる

[109. 匿名]

ここにも竹田くんが…

[110. 匿名]

>>94
Yahooで調べたら単語の意味分かりますか？

[111. 匿名]

>>10
ミスが起こるのは仕方ないにしても、確認をしないのはやる気がないとしか

[112. 匿名]

あ〜あの先生ならミスはなかったのに...日本にいて欲しい..先生ー!

[113. 匿名]

>>110
書き込む前に調べてみたらいいのに

[114. 匿名]

>>32

本当かな？
医師を守る為に嘘ついてないかな？