腎臓移植の患者に投薬ミス 拒絶反応で緊急入院 県立西宮病院

[1. 匿名]

腎臓移植の患者に投薬ミス　拒絶反応で緊急入院　県立西宮病院｜総合｜神戸新聞NEXT

兵庫県は２６日、県立西宮病院（西宮市）で腎臓移植手術を受けた６０代の女性患者に処方する免疫抑制剤を、誤って過少に投与していたと発表した。担当医師による電子カルテの入力ミスが原因で、女性は拒絶反応の症状が出て緊急入院したが、現在は改善し退院している。

定期受診で腎臓の機能低下が見受けられ、ミスが判明した。県病院局は「カルテの確認が不十分だった。再発防止に努めたい」と話している。

[2. 匿名]

うわー恐ろしい…

[3. 匿名]

こういうのって酷いなぁと思う反面、よく明らかにしたなと感心する部分もある。

[4. 匿名]

ミスはゼロにはできないからね、、

[5. 匿名]

許されないミスだけど、人の手でやってることだもんね…難しい

[6. 匿名]

薬剤師のチェックは？

[7. 匿名]

よく先生、明らかにしたね。

[8. 匿名]

人間だからミスをするのは分かるけど、下手したら亡くなっちゃうからね。医療現場の人は大変だよな。。

[9. 匿名]

>>3
隠蔽したと言われないように患者または数えてに公表するか確認するよ。

[10. 匿名]

>>3
公にせず隠蔽された医療過誤なんて山ほどあるしね

[11. 匿名]

調剤する薬剤師は気づかないもんなの？
記事読んだけど明らかにおかしいじゃん。

[12. 匿名]

兵庫ってそんな都会じゃないのに事件事故多くない？

[13. 匿名]

>>11
後から見ればその通りだけど、その時はしちゃうのがミスってもんなのよ

[14. 匿名]

患者さんが無事退院できて良かった。

[15. 匿名]

だからあれほど言ったじゃない！

[16. 匿名]

電子カルテの入力ミスか～、やりがちだね

[17. 匿名]

どんだけ杜撰なの？
患者さんは命の瀬戸際でこらえている人たちでしょうが。

[18. 匿名]

>>11
チェックしてるんだけど、膨大な薬のチェックがあるから、どうしても処方したものは合ってると思いこみがちなんだと思う。

[19. 匿名]

患者さんのことを悪くいうつもりはないんだけど
腎臓病で免疫抑制剤もステロイドも飲んでる身としては
薬局で処方されたものが今まで減ってたら確認するけどなぁ…。
実際薬剤師さんも今回お薬減りましたね、今回○○が追加になってます、って確認してくれる。

[20. 匿名]

>>11
院内処方ならカルテ見られるから薬剤師は気付くと思う。
院外処方だとカルテ見られないし、明らかに処方が変だとか、患者さんへの聞き取りでおかしな点がある、とかでなければ医師への疑義せずそのまま出すと思う。

[21. 匿名]

>>19
自分の処方薬よくわかってない患者さん結構いますよ。
変更点確認して、あやふやな感じだったら必ず医師に疑義照会します。

[22. 匿名]

>>11
記事見る限り、移植を受けたのは昨年の7月だったみたいだから院外処方だったんだと思う
院外処方だとカルテは見られないから患者さんが何の病気でこの薬を飲んでるのかっていうのら推測しか出来ない(もちろん患者さんが話してくれることもあるけど話さない人も多い)
特に免疫抑制剤は色々な免疫疾患でも処方されるから他の疾患で使う用量とか出されてたら処方ミスは気が付きにくい

[23. 匿名]

薬剤師だけど
薬多いのは必ず確認するけど
少ない時はなかなか確認しづらい。

小柄なので、
軽症なので、
初回なので、
様子を見たいので、
併用薬との兼ね合いで、　

などの理由でそのまま継続がほとんど。

聞くと機嫌悪くなる先生もいるしほんと難しい。
それでも聞くけどね。

[24. 匿名]

こういう薬ほんと患者によって使用量に幅があるから
よっぽど少なかったら確認するけど。

[25. 匿名]

薬局勤務だけど、こういう薬っていろんな使い方されるから
3種出さないといけないなんて
街の薬局ではわかんないんじゃない？

一種減った時に、
先生から聞いてます？って患者さんに確認しても
わからなーいとか、？？？ってなってる患者さんも多いし。

[26. 匿名]

>>25
サーティカンの添付文書を読んだら気づけるかもしれないけど削除されてたわけだし、3剤同時服用の扱い慣れてない薬局薬剤師だったら気づかないと思う。

[27. 匿名]

>>26
いつもの薬局ならいいけど
変わった時にたまたま他の薬局行ったら
アウトだよね。

移植した人でも
お薬手帳使ってない人って結構いるし。

移植した人って難病で薬代かからないから
お薬手帳忘れたら普通少しお金高くなるけど
薬代無料だから気にしてないよねその辺。
使わなくていいやみたいに。

[28. 匿名]

もう30年位前の話、中卒の16歳である総合病院の看護助手のバイトしてたんです。
嫌なババア(が原因ですぐ辞めた。すぐです、すぐ。)がな〜んにも教えてくれない、他の人も１回しか教えてくれない、看護師さん達は皆バタバタ、私も若いちょっとヤンキーだったので頭高かったのかな？同じ事何回も聞いちゃダメだと思っていて医者は顔も見ないまま辞めましたけど 、5階の病棟の看護助手 だったんです。

看護助手って資格も免許もいらないので例えば、布団毛布変えたり、リハビリにお連れしたり、食事運んだり、必要とあれば下の世話したり…と思うじゃないですか。

でも実際は、患者さんの薬、『この部屋番号の人にはこの薬をこの時間に〇錠』とか分けるのまでやらされて。飲ますじゃないですよ、分ける所から。間違えたらどうすんねん！
そして、流動食の準備、勢いの調節も。流し込み過ぎたらどうすんねん！
と嫌なババアのせいもあるけど恐ろしくて辞めました。
いつかとんでもない事が起こる、いつか私が…と思ったりして。
おばはんになればなるほど自分のやってた事が怖くなります。
病院も適当な所は本当適当で…

[29. 匿名]

>>12
何言ってるの？

[30. 匿名]

>>12
神戸新聞NEXTの記事がガルちゃんに採用されやすいだけだよ。神戸新聞って、京阪神のニュースを載せてるニュースサイト。だから京阪神のニュースがガルちゃんに載りやすい。

全国版のニュースとか見ない人なのかな？
全国版のニュースは兵庫の事件事故ばかり報道してる？
って書いたら中学生にもわかるかな？

[31. 匿名]

前に、大量の補液を投与しながらいかないといけない抗がん剤に（腎臓詰まるため尿で出さないといけない）補液のオーダーを忘れて数日抗がん剤のみ投与され続けてた。腎不全になってから補液を忘れてたこと、医師も看護師も気付いてすぐにカテーテル入れて透析始まって、そのうちシャントも作って長い間透析してた患者さんが居た。これ、明らかな医療事故だった。
相手は素人だからと良いように言いくるめられるから親族とか自分が病気になったらある程度自分でも勉強してほしいと思ってる。