京大病院調剤ミス、薬濃度1000倍…患者死亡

[1. 匿名]

京大病院調剤ミス、薬濃度１０００倍…患者死亡 （読売新聞） - Yahoo!ニュース

京都大医学部付属病院（京都市）で昨年９月、高濃度の注射薬を誤って渡された６０歳代の女性患者が死亡した問題で、同病院の調査委員会は２６日、報告書を公表した。　調剤のミスで薬は適正濃度の約１０００倍だったことを明らかにしたが、薬の管理記録に不備があり、ミスの原因は特定できなかったとした。

女性は外来で通っていた昨年９月、体内に欠かせない微量元素の「セレン」を含む注射薬を渡され、自宅で自ら点滴投与した翌日に死亡。同病院は翌１０月に公表した際、薬は適正濃度の約７３８倍としたが、残っていた薬を外部調査機関で調べたところ、濃度がより高かったことが判明した。女性の死因は急性セレン中毒だったこともわかった。

報告書などによると、薬は医師の処方箋をもとに薬剤師２人が調剤。２人は調査委の聞き取りに「いつも通りに量った」とミスを否定したが、薬の管理記録にはセレンの使用量を詳細に記す欄がなく、原因は解明できなかったという。

出典：i1.wp.com

[2. 匿名]

金田一のセイレーン島殺人事件思い出した

[3. 匿名]

怖すぎー！！

[4. 匿名]

怖い

[5. 匿名]

おおらかで、おおざっぱな薬剤師

[6. 匿名]

1000倍ってなによ…

[7. 匿名]

素直に罪を認められない人が増えた事が日本ってヤバイのかなと思う。

[8. 匿名]

以下「また京大」禁止

[9. 匿名]

大きい病院にかかったからって大丈夫ってわけではないね。怖い。

[10. 匿名]

どうやったら1000倍になるの？

[11. 匿名]

否定したとあるけど、ミス以外ありえないと思うけど

[12. 匿名]

10mgを10gと間違えたとかそう言うやつかな…>1000倍

[13. 匿名]

調剤機械化すべき

[14. 匿名]

薬剤師二人ともミス否定で記録なし？
じゃ誰のせいなの？

[15. 匿名]

ミスの原因は特定できなかったって…怖いんだけど

[16. 匿名]

実際死んでるのに否定するのは何故

[17. 匿名]

「いつも通りに量った」
ほんとなら第三者が故意に入れたのかも

ま、嘘かもしれないけど

[18. 匿名]

勝手に脳内海外のことだと思い込んでたら
日本だった

[19. 匿名]

怖い 有り得ない

[20. 匿名]

1000倍はやばい　

[21. 匿名]

これから薬もらうの怖くなる

[22. 匿名]

イマイチ原因分かってないらしく、恐ろしい

[23. 匿名]

薬剤師いらなくなるね。

[24. 匿名]

薬の管理記録は薬剤師が書くものなのかな？

[25. 匿名]

医療現場って結構AI化した方が
最終確認は人でまたするとして

[26. 匿名]

薬なんて素人には全然わからないから完全に信用して任せてるのにミスは困る

[27. 匿名]

高い給料貰ってるくせに能なし

[28. 匿名]

二人の薬剤師はいつも通りに測った、と供述してるそうだけど、なら1000倍の濃度なんてなるわけないし。
どちらかが嘘ついてるか共謀してるか

[29. 匿名]

>>6
ミリグラムを、グラムと間違えたら1000倍になるからそういうミスかも。けど医療の現場でそれはあってはならないミス。

[30. 匿名]

>>7
そういう決めつけは愚か者がやる事

[31. 匿名]

>>29
注射でグラムって相当な量だよね
やる人も新人さんだと気が付かないのだろうか

[32. 匿名]

ヒューマンエラーでしょ。
殺人と同じ。
忙しくて見落とした、でしょうね。

[33. 匿名]

薬剤師って安定してていい職業ってイメージだけど、ミスったら人殺すかもしれないと思うと恐ろしい職業だよね

[34. 匿名]

証拠が残ってないんじゃ、闇に葬られるな

[35. 匿名]

薬剤師だけど、通常の薬で1000倍も量を間違えるなんてまず考えらない。
10倍でも秤量している間に新人でもない限り絶対気付く。

ちなみに医師が発行している処方箋だと㎎をｇと間違って書いてあったりするから
誤って1000倍の量になってたりすることもありますよ。10倍間違ったりしてあることも良くある。

この事件の詳細が早く分かるといいですね・・・。

[36. 匿名]

1000倍かぁ。どんな症状が出たんだろう。怖いね。

[37. 匿名]

原因は解明できなかった、って…
うやむやにせずに追求してくださいよ

[38. 匿名]

薬剤師の仕事はAIが発展したら真っ先に無くなる仕事らしいけど
実際こういうのはAIの方が正確で良いのかもしれないね
待ち時間も減りそうだし

[39. 匿名]

ちょっと間違えちゃったってレベルの量じゃないからわざとやったんじゃないかと疑ってしまう

[40. 匿名]

おい、ダブルチェックしないのかよ！

[41. 匿名]

カメラ？とかで薬の場所は常に記録しておくとかしないと原因不明だろうね

AI自動車とかペッパー君とかより、
早めにこっちをして欲しい

[42. 匿名]

注射剤の調製、、
実際機械にさせるのは難しいだろうな。

計算とか技術的にできても
滅菌状態でしないといけないから
それってもう製造レベルの施設がいるよね。

小さい病院には無理かもね。

[43. 匿名]

>>40
2人も見落としたんだってば

[44. 匿名]

分からないんだけど、その1000倍の量は普通に他の患者さんで使うときもあるの？

[45. 匿名]

病院側は最初に公表した時は適切量だったって主張してたんでしょ？

薬が残ってて外部で調査してもらったらこんな結果が発覚。
渋々ミスを認めたって感じなんだろうね。

[46. 匿名]

薬剤師は医師の書いた処方箋のチェックも仕事でしょう。
どちらにしてもミスは重大。
薬剤師も医師も６年勉強するんだし、責任が大きい。
患者は薬剤の知識はないし、信じて服用、注射するんですし。

[47. 匿名]

>>38
処方箋出す医者が書き間違えたらアウト

実際、出し忘れとか多いよ医者は

[48. 匿名]

点滴を調剤する前に、氏名、日付、時間、指示票みて量（単位）が間違ってないか確認、その薬剤を注射器に詰めて指示書の量とあっているか確認、適切に薬剤をボトルに詰められたか確認までが長い薬剤師の確認だよね。
1人ではなくダブルチェックがなされるはず。
病棟で医師または看護師が調剤された点滴を投与前にダブルチェックして投与。
その後急変して患者さんがお亡くなりになり、家族の希望で死因究明のための解剖が行われ、採取した血液から何倍もの濃度の薬剤検出。
で、調剤ミスが発覚。
大病院だと点滴の調剤は薬剤師がやるんだね。
どうみても薬剤師の確認チェックミスによるものだけど。ミスを認められないんだね。
じゃあ、途中でどこかの医療スタッフが同じ薬剤を追加で入れることはないけどね。
その薬剤師達は今でも勤務地しているんだよね。
患者さんを死に至らしめてしまった事を何とも思わないのか？うーん、医療者としてどうなんだろ？
京大病院どうなっとるんだ？

[49. 匿名]

>>6
グラム、ミリグラム、マイクログラムで間違えたんですよ。

[50. 匿名]

>>47
時々とんでもない量間違える医師もいるけど、薬剤師だったらその指示書の量が間違っている事に気付くはずだけどね。

[51. 匿名]

ミスを否定しているなら殺人事件だよね

[52. 匿名]

薬剤師って前回いつ何がどのくらい処方されたか把握しないものなの？

いつも行く薬局は、薬の受け渡しの時に薬剤師が前回の記録と照らし合わせながら説明してくれる。
薬の配合が変わると聞かれるし、その内容も記録に残してるっぽい。

医者だって100%ミスしないなんて言い切れないんだから二重チェックは必要だし、そこも含めて薬剤師の仕事だし、前回の1000倍なら明らかに気づくと思うんだけど…。

[53. 匿名]

単位で1000倍間違うって、
この人の体重は５０ｔね…ってことー？
怖いんですけど。
◯◯グラムって単位やめる？

[54. 匿名]

最近偏差値低い大学卒の薬剤師も増えて来ているから、怖いね。

[55. 匿名]

医者も薬剤師も6年学んでも
こんな凡ミスするんだったら
職業ドヤる意味ないね
地頭本当は悪いんだろうね

[56. 匿名]

トピ立つと思った。

薬剤師の仕事は一日も早くAIを導入した方がいい。
医師より看護師より、間違えたら簡単に患者を死なせるから。

[57. 匿名]

数字だけ見て単位まで確認しなかったのかな？
単位は思い込みで、間違えたとかさ。

[58. 匿名]

マイクログラムとミリグラムを間違えちゃったかな？！

セレンの一日分の必要量ってマイクログラム単位みたいだから・・。
耳かきで1杯分もあるかないかの量。

それが1000倍ってことは、小さじ1杯分ぐらいどさっと入れたんだろうね。

[59. 匿名]

医者がミスしたような気がする
なにか工作したんだろうね
推測だけど。
だからこういう職業の人って
しっかりしろよ！
と言いたくなる
人の命がかかってるのに
流れ作業丸出しなんだよね

[60. 匿名]

>>50
薬剤師も責任重いんだろうなー。医者が間違えたものを気づかないなんて！みたいな事言われて
責任押し付けられたりさ

[61. 匿名]

私も間違えられたよ。
原液を10倍だか100倍だかに薄めて使うやつを、10倍だか100倍分の原液を処方された。
医師の処方箋が間違っていて、薬剤師さんが気づいてくれたからことなきを得たけど。
そのまま原液を傷に塗っていたかもしれないと思うと恐ろしい。

[62. 匿名]

>>33
ここだと薬剤師って
夜勤や体力仕事なしで女性もゆるっと高給で働ける仕事みたいなこと言われてるけど実際は責任重いよ～
キビキビしてて悪くいうと性格きつい女性も多い職場。

[63. 匿名]

医師の記入ミス
薬剤師の確認ミス
で起きた医療事故です

[64. 匿名]

調剤薬局か院内でセレン薬剤溶かしてるんだろうか。

[65. 匿名]

これ、医師の処方箋は間違ってなかったらしいよ。
たぶん、薬剤師が単位を間違えて計算したんじゃないかな。記録も物も残ってない、破棄したって、どう考えてもおかしいし薬剤師の隠蔽かと思う。

[66. 匿名]

処方箋見れば薬剤師なんだから間違えてるのはわかるよね。尋常な量じゃない事くらい。
それとも、調剤の時点で単位を見落として謝った量を調剤したかのどっちかだけど医師の処方ミスならば処方箋が残っているから間違った指示がわかる。それがないなら調剤ミスだろね。
では、患者に投与される前に誰かが混入させた？
基本、緊急のもの以外、薬剤は病棟に置かないから薬局にしかない。
混入説はないと思う。

[67. 匿名]

>>60
まあ、医者の処方ミスに気づくのが賢い薬剤師だけどね。
私がいた東京の某有名病院の薬剤師なんて、処方に少しでも疑問があるばすぐに電話がかかってきて再確認してたよ。意識高い薬剤師はちゃんとしてる。

[68. 匿名]

この場合 医師の処方箋よりも
薬剤師がクロだと思われる‥‥
亡くなった方はお気の毒ですね
自己点滴だったみたい‥‥

[69. 匿名]

調剤薬局と病院を分けない方がいいなと思ってる。
医師の書き間違いを確認するのに薬剤師が病院に電話して～返事待ちして確認してから処方して
チェックして。だから、院内よりもミスが拾いにくい。

[70. 匿名]

>>60
そんなに気楽な仕事じゃないよ。
錠剤一つで人を殺せてしまうから。責任が重い仕事だよ。

[71. 匿名]

>>67
意識高いというより、当たり前の事だろ。薬剤の専門資格なんだから。

[72. 匿名]

うちの子供にも過去に調剤ミスがありました。貰った袋がいつもよりパンパンに粉が入っていて明らかに違うので薬局に電話をしたら医師の指示通りだ。の一点張りでお薬手帳が普及する前だったので病院に確認に行きました。通常料の4倍だったと説明があり重症度によっては使う量で飲んでしまっていても体に影響は無い。と言われたが総合病院だったので院長と話し合いをしました。内密にとかお金の話をされましたが、調合ミスを徹底的になくして欲しいだけなので、調合ミスがあったと言う一筆だけ貰い、次に問題になったときは家も提出します。と言ったけど。医師も薬剤師も人的作業なのでミスは０じゃないのでいつも不安。

[73. 匿名]

薬剤師うんぬん以前に京大病院は医療ミスがかなり多い。
絶対にかかりたくない。

[74. 匿名]

Fランとか言っている人いるけど、
京大病院で働けるのって薬剤師のエリートですよ。

私大出身者でも偏差値高めの大学の成績優秀者。
私は国立薬学部出身者だけど、成績が普通過ぎて京大病院で働けるなんて到底思わなかったよ。
案の定、同級生で大学病院に就職した人は成績も優秀で几帳面で真面目な性格。

そんな優秀な人達が集まっているはずの京大病院でこんな事故。
一体何があったんでしょうね・・・。

[75. 匿名]

京大病院ってゴタゴタしてそう

[76. 匿名]

自分のミスを認められない位、京大病院の薬剤師さんはプライド高い人だったのかな。
今でもどこかの病棟で働いているのは怖いね。
これから裁判になるんだろな。

[77. 匿名]

京大病院も今クソみたいな若い医者多いよー。去年夜中に救急車で京大病院運ばれたんだけど、マジで殴ってやろうかと思うくらい態度悪い奴ばっかりだった！特に女の医者！あいつだけは絶対忘れない

[78. 匿名]

>>67
意識高いというよりそれが普通だと思う。地方の小さな薬局でも疑義照会は普通にしてるよ。

[79. 匿名]

どんなに優秀な人でもミスはするんだよ。

[80. 匿名]

今回のは薬剤師が悪いかもしれないけど、このトピの薬剤師と思われる人が医者が普通に単位間違えて処方箋出してるって言うのを読むと薬剤師って大事だし責任重いし、その分やらかすと大変そう

[81. 匿名]

>>35
医師が処方を記載しまちがえていても
知識のある薬剤師ならおかしな事に気づいて、
医師に確認すると思う。
絶対あってはならないミスだけど、人の仕事がする仕事に絶対なんてないからな。
AIがって言うけどコンピュータだってミスするからね。

[82. 匿名]

>>79
いやミスしすぎでしょう。

医師が処方単位を間違えたとしても、それをチェックして指摘するのが薬剤師の仕事。
しかもダブルチェックしながら、薬剤師二人ともミスするって。何のためのダブルチェックだか。

別のトピで「医師の誤りを指摘出来るから機械より人間の薬剤師が必要」みたいにドヤコメしていた薬剤師いたけど、どうなの。これ。

[83. 匿名]

>>35
今回処方箋は間違ってなかったんだよ
薬剤師はここぞというときに医師に責任をなすりつけようとするね

[84. 匿名]

先月手術・入院していました。
セカンドオピニオンなんか全く考えず、京大病院だから、信じて命を預けていました。
そういう患者さん多いと思う・・・「最後の砦」みたいな感じで。
もちろん、この事件のことも過去にあった医療ミスのことも知っています。
でも、本当にレベルが高い病院だし、複数の科にかかってるけどどのお医者さんも親身で偉ぶったところが全然ない。
看護師さんもテキパキとして親切(外科系はややスパルタだけど)。
唯一の難点は病院食がクッッッソ不味いことくらい。
本当に良い病院なだけに、今回のことは本当に残念です。

[85. 匿名]

この薬剤師さん達の処分はどうなるのかな？
ダブルチェックしたのだろうけど
調剤準備から2人でしたのか、１人で調剤してからのダブルチェックか？
どちらかがミスリードしたのか？
当事者達は わかってるよね

[86. 匿名]

mgをgに間違えるって、普通じゃありえない数値なわけじゃん
何も頭使ってなかったってことだよね
2人もいておかしいって思わないなんて怖すぎ

[87. 匿名]

調剤の過程を録画記録しとかないとダメだね。
ダブルチェックっていっても、二人目がチェックするのは患者名と試薬瓶を目視確認くらいしかしないんでしょ。

[88. 匿名]

みんなもよくみた方がいいよ。
うちの子供の薬貰ったら、体重10kgなのに20kgって書かれてたことあった。

[89. 匿名]

>>79
亡くなった人がいるミスを許すような発言をすると誤解を招くから止めた方がいい

[90. 匿名]

ヤフコメには、1000倍希釈を２回やるはずが、１回やり忘れたんじゃないかって書いてあった。

[91. 匿名]

>>79
医療にミスがあって死人が出たのなら、遺族ならそんな綺麗事は言えないよ。
ヒューマンエラーは１００%は防げないけど、医療にミスがあってはならないんだよ。
それにしても、今回の事案は問題外のレベル。

[92. 匿名]

ちょっと違うけど、某大学病院で新生児を診てもらった時に目やにが出るから目薬を出すと言われ、薬をもらいに行ったら軟膏でした。どうやって目にさすんだと聞いても、先生の指示だから‥の一点張り。最終的には、先生に電話して目薬に変えますねーでしたが、間違えただけだろうと疑心暗鬼でした。

[93. 匿名]

ダブルチェックも二人目は流し見の時あるしな。

新人が作ったものをベテランがチェックする場合と、ベテランが作ったものを新人がチェックする場合では見方が違うかもしれない。

[94. 匿名]

>>92
眼軟膏だったんじゃない？

[95. 匿名]

実名報道＆逮捕してほしい
薬剤師って結局責任とらない印象
こんなの過失致死じゃん

[96. 匿名]

ちょ、今まさに京大入院中なんやけど…あと最低でも1ヶ月2ヶ月は入院なんやけど、マジでやめて…(´；ω；`)

調剤AIにしたら次はきっと機械への入力ミスが出るんやで…結局入力するの薬剤師やろうし…。

[97. 匿名]

群馬大病院 腹腔鏡手術で８名死亡した時の執刀医は
その後 懲戒解雇処分になってるけど 医師免許剥奪にはなってないよね
名前も報道されてない‥‥‥

今回の 薬剤師さん達も 働き続けるんだろうな

[98. 匿名]

自分では気付かない間違いってあるよね。だからミスって言うんだろうけど。そりゃあ否定するだろうけど、やっぱり間違えたんだろうね。

[99. 匿名]

>>72
トラブルがあったときにただパニックにならずに
冷静な対応ができてすごい

[100. 匿名]

>>96大丈夫ですか？

[101. 匿名]

>>86
二人の薬剤師の目が節穴だったんだね、数字は間違いなかったけど、単位までチェックが行き届かなかった。処方箋チェックする時、単位の部分はライン引いて見逃さないようにしてる。
点滴に詰める前にも確認してる。
かなり病院ではきつくチェックは言われてるはずなんだけどねぇ。看護師でさえそうしてる。
ミスを認めない、隠蔽しようとするなんて言語道断だけどね。

[102. 匿名]

やっぱり薬剤師なんていらねー

[103. 匿名]

ミスじゃないなら故意に入れられた殺人事件になってしまうのでは？

[104. 匿名]

処方箋の文字 もっとフォントを大きくしたり
マイクロミリグラムの場合は 赤文字になるとか
システムを変えることで少しでもヒューマンエラーが減るかもしれない

[105. 匿名]

>>48
自宅で自己注射て書いてある

[106. 匿名]

>>89
ヒューマンエラーは起こるものだよ。なくすことは出来ない。

[107. 匿名]

セレン中毒が死因なのに否定かよ。

私、薬剤師だけどありえないよ。亡くなってるのに。

[108. 匿名]

738倍でも十分アウト過ぎるのになんで嘘つこうとしたんだ

[109. 匿名]

私の住んでいる所の調剤薬局いつも忙しそうで、バタバタしてるからミスしないか心配…
お年寄りも多いしね…、いつも混んでて大変そう

[110. 匿名]

裁判になったら、京大病院側の心証がかなり悪くなるね。当の薬剤師が認めないんじゃね。

[111. 匿名]

調剤事務員ですが処方箋間違い結構あります。だいたい事務員か薬剤師が気付いて疑義照会して処方の確認を病院にします。

[112. 匿名]

>>109
毎回同じクスリを処方されてるならば、量の違いに気付けるけどね。
新しい薬だとわからないね。
薬剤師さんを信用するしかないし。

[113. 匿名]

薬が残ってなかったら
外部検査してもらえなかったら
泣き寝入りだったのかなあ

[114. 匿名]

うちの親も薬剤師の処方箋ミスにあった。最近血圧の下がり具合が大きいって思って薬を見たら、血圧を下げる薬が通常の2倍量配合のものが出されてた（見た目はいつもと一緒）。医者の指示書はいつも通りだし、薬を出した薬剤師を問い詰めた。そしたら「確かに2倍量のを出した。けど命に関わる量じゃない。というか貴方薬をもらった時に、いつもの薬か確認しなかったの？それは私じゃなくて貴方が悪い。」と謝罪どころかこちらを責めてきた。今回みたいに死亡例が出ても責任をうやむやにするなんて恐ろしい。再発防止のためにチェックの方法を厳しくしてほしい。

[115. 匿名]

薬剤師の薬の規格間違いとか結構あるよ。処方箋は100mgの薬なのに200mgの薬で渡したり。ちゃんと監査しろや。

[116. 匿名]

AIには出来ない最終チェックを薬剤師がするんじゃなかったん？
チェック出来てないならAIでいいじゃん

[117. 匿名]

>>108
単位違いという初歩的なミスじゃないって事にしたかったから？

[118. 匿名]

>>104
単位が数字より小さく見えるんだよね。
目を凝らさないとよく見えんわ。
あとはややこしい単位の量の指示を出す医師もいる。

[119. 匿名]

調剤後に本当にセレンの濃度が正しいかどうかを測定できたらいいのにね。まぁ、難しいだろうから、例えば比重を測ってだいたい合ってるか確認するとか。比重なら一滴で済むだろうし。
すべての薬剤を濃度確認するのはムリだろうから、濃度ミスると致死的なやつのみ。

[120. 匿名]

>>97医師免許剥奪って、滅多にならないよ。
よっぽど故意的にわざと患者を殺した。とかの確たる証拠がないと。

今回の薬剤師なんて、１００%免許剥奪にはならない。その他、看護師もしかり。

[121. 匿名]

>>114
その対応酷いね。
そこの薬局の管理職が出て来て謝罪するレベルだよ。

[122. 匿名]

恐ろしすぎるの一言だわ
女性患者さんがお気の毒で仕方がありません

[123. 匿名]

記録が残ってないって、どこぞの政治家かしら？

京大病院は一体、何人を医療ミスで殺したかわからんくらいミスが多い。

[124. 匿名]

病院でさんざん待たされた上に調剤薬局でもまた長時間待たされる！医師の指示通りに薬出すだけだろ！っていつも薬剤師をバカにしてるのに手のひら返しがすごいね

[125. 匿名]

>>35
そうなの？怖いね！
でも併設してる薬局から医院へ確認の電話してることよくある
大変な職業なんだなあといつも思ってます

[126. 匿名]

>>114
私薬剤師だけど、その薬局の対応はありえないと思う。
倍飲んだからって大した問題じゃないとか…そんな問題じゃないだろ！と思う。
私だったら患者さんの家まで行って薬取り替えた上で平謝り、あと処方元の病院にもミスした事を報告して謝るわ。

[127. 匿名]

薬剤師を馬鹿にするわけではないけど薬の管理は機械の導入が一番安全だと思う

[128. 匿名]

記録がないことこそ証拠にはならないの？

[129. 匿名]

>>94
でも本当に間違えてる可能性あるよね。
タリビッド眼軟膏とクラビット点眼液とか。
新生児でちょっと目やにが出てる程度で、眼軟膏ってあまり出さない気がする。

[130. 匿名]

でも、1000倍希釈しなければいけない程じゃないと使用できないバイアルなんて危ないね。

[131. 匿名]

>>35
この辺の事ってAIが仕事を奪うとかの前に、調剤する前に必ずスキャンして明らかに致死量だとか危険なミスを止められないのかな？だって、2倍とかじゃなく1000倍だよ！致死量どころか下手したら大量殺人可能だし。

手書きの書類を人間がチェックして、そのまま調剤だとこういうミスは絶対にいつかは起こるよね…。

[132. 匿名]

薬剤師だって人間。間違える時もある。疲れてる時もある。

[133. 匿名]

セレンで死亡って何か聞いた事があると思ったら…
京大病院、去年にもセレンで調剤ミスして死亡事故が起きてるよ。
過去に事故があったのに、何もミス予防対策してなかったんだろうか。

[134. 匿名]

大きい病院の院内でも院外の調剤薬局でもお薬受け取るけど院内薬局の中が見えてた時代大勢の薬剤師がガラス越しに患者さんに見られながらひたすら調剤してた
しかもすごい速さ
パソコンは2台くらいで全員見られるような所には見えなかった
院内の薬剤師の人達は今どういう環境で働いてるんだろう
この仕事私には絶対できない
命に関わる仕事は絶対いや

[135. 匿名]

桁違いってこのこと

[136. 匿名]

>>35
普通問い合わせるよね？
ｇ間違えてませんか？
許容量超えてませんか？とか。

[137. 匿名]

>>133
前もあったんだ

[138. 匿名]

鑑査システムが導入されていない病院の方が医療過誤ありそう。

[139. 匿名]

>>50
その為の薬剤師だもんね
医者って案外薬の事知らないのよ
飲み合わせとかいい加減だよ

[140. 匿名]

もちろんアクシデント報告書あげたんだよね？
その調剤した薬剤師がさ。
しばらく前の事故だから、当然業務改善したんだよね？
その報告書見て見たいわ。

[141. 匿名]

>>133
これ男性患者が気づかなかったらなかったことにされてたかもね…怖すぎる

[142. 匿名]

薬剤師さんは資格持ってるプロなんだから、1000倍は致死量だ！って気がつかなきゃいけないんじゃない？
医者が言ったとかそういう問題じゃないよ！

[143. 匿名]

>>残っていた薬を外部調査機関で調べたところ、濃度がより高かったことが判明した。

って書いてあるから、当人が否定してもミスってことだよね。

[144. 匿名]

>>50
私が働いていた調剤薬局の薬剤師は処方箋の指示量が間違えていても全く気付かない！
間違えを指摘されても『自分は処方箋どおりに調剤した』と正当化する人だったよ。薬剤師失格！
高い給料貰ってるくせに能なし。

[145. 匿名]

>>132
疲れてたら、1000倍の量を間違えて人を殺してもいいのか！？
スーパーのレジの人が、疲れてて打ち間違えて100円を1000円です。って言うのとはワケが違うよ。
医療者は一歩間違えたら人の命を奪うという意識をもって常に働かないと。

[146. 匿名]

>>133
その記事は過去の事故のことじゃなくて、このトピと同じ去年の9月事故だよ。日付とかよく読んでね。

[147. 匿名]

>>123
処方の記録は電子カルテに残っているだろうし、プリントアウトした処方箋は既に破棄してるだろうから。バイアルも捨ててたみたいだから。
ルーチンの処方ならば調剤も慣れているとは思うけど、ちょっとした油断が事故をまねくんだな。
心しとかないといけないね。
いつもこう言う事故が起こるたび、自分たちのやり方はどうなのか振り返る機会にもなる。

[148. 匿名]

私が家族なら許せない
殺人だよ
死刑に出来なくても、突き止めて意地でも私刑にするわ
医師だろうが薬剤師だろうが、人殺しだよ
ひとごろし！！！

[149. 匿名]

この薬剤師は死刑で

[150. 匿名]

京大の学生は挨拶も出来ない欠陥人間が多いい

[151. 匿名]

今ってただでさえ薬剤師いらないとか
風当たりきついのに
京大病院に勤められるほどの薬剤師が
こんなミスするなんて
同じ薬剤師として本当に迷惑
しかも往生際が悪いし

実際、頭の良さと調剤の正確さって
あんまり関係してないよ

物凄く忙しくても、きちんと物事を回せる要領のよさとか
ある意味体力があるとかの方が重要

[152. 匿名]

病院薬剤師です。
責任転嫁するつもりはないけど、長年やってる医師でもmgとμgを間違えて処方してくる、何度こちらから指摘しても。
「いちいち細か」とか言ってくる看護師もいるし本当嫌になる
何か起きてからじゃ遅いし、気を引き締めるためにも医療ミスもっと報道してほしい

[153. 匿名]

>>152
それが仕事だからしゃーないね。どんなに煙たがれようが、薬剤師さんのチェックが入ると安心だよ。
お疲れ様。

[154. 匿名]

何かでヒューマンエラーは他の人間がチェックしても見逃されやすいとか聞いたことある気がする。
（特に知ってる間柄だと間違ってないだろうという思い込みが働くとか？）
機械のエラーは見つけやすいらしいから、やっぱりＡＩ導入→薬剤師チェックが良いのではないかと思う。

[155. 匿名]

>>38
AIができると真っ先になくなる仕事が薬剤師なの？
誰が言ってるの？

[156. 匿名]

電子カルテ上で「 警告‼️この用量用法では 処方できません。確認要！ 」
「 対象者は妊婦 」「 腎機能低下 」「 対象者は小児 」とか表示されて
正しい処方内容でなければ 処方箋が発行できないようになる時代がきそうだけど
実物の処方現場の管理をどうするか‥‥だよね

[157. 匿名]

地域の小さい薬局だけど、お金は間違うわ、濃度も間違われて出されたよー
危険なのですぐに他に行きました

[158. 匿名]

>>12
そうみたいよ。
手順書にはXXmgってミリグラムで記載してあって、実際の天秤はｇ（グラム）表示だったのが間違った原因らしい。なのでちょうど1000倍の濃度に・・。

[159. 匿名]

こわーーい
ちゃんとしてよねー。殺人じゃんよー。

[160. 匿名]

大学病院は有期契約多いよ。
しかも、病院には私立出身ばかり。
優秀な国立は薬剤師にならない人多いよ。
私立でも上位の理科大とかも薬剤師にならない人が多い。
そもそも、昔から私立薬学部はレベルが高くなかった上に今は定員割れ大学ばかり。

[161. 匿名]

友人が薬剤師になったけど、びっくりするくらい偏差値低いかったのに薬剤師になれたからびっくりしたよ。
そんなもんだよ。

[162. 匿名]

うちの知り合いも九大病院で投薬ミスされてから１週間以内に亡くなったらしい
それが原因とは言いきれないらしいけど。
こうして表に出てないだけで意外とあるのかもしれないね

大学病院ってしっかりしてるイメージだったのにこわいね。

[163. 匿名]

＞＞90
納得。
薬って大抵測りやすいように賦形されてて、大体は内容量が100g位とかの瓶が多いから、1000倍量使ったらいくつ新しい瓶使うの？！って感じになるから間違いようがないよなーって思ってた（セレンは液剤かもだけと）
倍散は例外だよね。。倍散作る時にミスったのか。。

元記事でも「調合は8月28日」ってあったし。
予製で作ってたんだろうね。
となると「いつも通り測った」って薬剤師は「いつも通り調剤した」んだろうな。
ミスしたのは調合した人…。

どちらにしても亡くなった方がいる事実には変わりないんだけど。

[164. 匿名]

予製作るのを避けられない現状だけどさ…

[165. 匿名]

ミニグラムもマイクログラムもミリリットルもあるからね。医者の処方箋が間違ってたりもするし。薬ほど機械化した方が良いよね。

[166. 匿名]

間違い易い単位なのかな。
体重が40キロと40トンは間違えないものね。

[167. 匿名]

こんな大学病院なんて処方箋手書きじゃないでしょ？ 手書きなら医師の処方間違いもあり得るけど、、、ちょっと用量違かったりしたら、しつこく警告でるし。やっぱり調剤時に間違ってるってことだよね。
予製してあったものだとしたら、確かにもう確認出来ないよね、、、

[168. 匿名]

>>133
２回目だと故意にも思えてくる。こわっ。

[169. 匿名]

>>158
量る時に、まず単位の確認をしないんだね。
正に、ヒューマンエラー。

[170. 匿名]

ここまで問題になって平気で間違ってませんって言い切れる薬剤師がすごいわ。

錠剤や粉薬と違って溶解してるから証拠がない的な感じななかしら？
量は合ってても手順が間違ってたとか考えないのかな？？

なんか、当事者だけではなく、京大全体の闇を感じるわ。
安全管理部出て来いや！って感じ。

[171. 匿名]

私、資格も何もないけど、ドラストの調剤薬局でバイトしていたよー。
1人しか薬剤師がいないから私が患者さんから処方箋もらって端末で入力して薬用意して…最後に薬剤師がチェックしてその薬剤師が患者さんに薬を渡すの。。
こわいよね。
心苦しいし、こわくて3ヶ月で辞めたよ。
この薬はどの程度の劇薬かはわからないけど人件費削減の為にこんな体制の調剤薬局なんていっぱいあるから。
だから、自分でお薬手帳みていつもの適量の薬を把握しておかないとダメだよ！
薬局は信用ならない笑
確かに薬剤師の人件費は安いけど、きちんと薬剤師が複数人いる調剤薬局に行くことをおすすめします。

[172. 匿名]

171です。
追記。

薬局は選んだ方がいいけど薬剤師が悪いんじゃない。
企業が悪いよ。
人の命がかかっているんだから薬剤師が1人しかいない状況を作らないこと。
どんな小さな調剤薬局でも、立派な端末使っていても薬剤師はどの時間も複数人いないと！
1人しかいない薬局は薬剤師が休憩の時間は無資格者が薬用意するんだから。

[173. 匿名]

普通、知識があったら、分かるでしょ？
おかしい！って。何の為に勉強したの？
こういう事の為にでしょ？
薬剤師なんでしょ？
素人か！ただのバカじゃん。

[174. 匿名]

うちの病院の薬剤師、カルテは無くす、毎日調剤何回も間違ってるよ、最終監査する人大変そう。とんでもないトンチンカンな薬剤師ってほんとにいる。だけど身内可愛さか資格好きだから病院側はなかなかクビにしない不思議。患者より身内感覚

[175. 匿名]

>>172
いや、残念ながら頭だけよくてほんとに仕事に役立たない薬剤師は現時点でにいます。

[176. 匿名]

>>171
薬剤チェックして渡す、当たり前の薬剤師の仕事で助手さんが用意してくれるだけありがたいと思い最後は責任持って患者に渡す。一人でも！これが薬剤師です。間違えたらいけない仕事です

[177. 匿名]

京大病院に勤めてるから凄いとかは無いよ

[178. 匿名]

薬剤師だけど、むしろAI入るなら入れてほしい。機械で最低限チェック出来るだけで助かるもん。毎日ミスしてないかビビりながら働いてる。
みんなが言うようにただの袋詰めなら楽で良かったさ。でも違うんだよ。一歩間違えばこういうことになるのも、込み込みの時給なんだよ。

[179. 匿名]

い・つ・も 1000倍ってこと？((((；ﾟДﾟ)))))))

[180. 匿名]

トピずれゴメンだけどセレンの事ググッたら点滴のセレン製剤は市販されていないって書いてある治療指針？なるものを見つけたけどこれってどゆこと？
薬がないってなんで？
薬がないのにどうやって作るわけ？

[181. 匿名]

>>178
そんな楽な仕事…
込み込みだからと言って決して安くないよ給料

[182. 匿名]

おじいちゃん先生に診てもらったあと、薬局に処方箋を持っていって粉薬出してもらおうと思ったら「お薬の分量、0が一個多いかもしれないので病院に確認します」と言われて、確認したら本当に処方箋間違えてることがありました！
この時は、処方箋通りにいけば本来の量より少なくなっていたのだけど、その逆だったらと思うと…

[183. 匿名]

>>180
院内製剤ね。
元々セレンのもっと高濃度の液体は市販されていて(医薬品としてではなく化学物質として)それを希釈して人間に投与出来るようにするんだと思う。
大学病院だから研究材料としてこういうの使えるんだろうね。

[184. 匿名]

>>181
AI使えば命に関わる最悪の事態くらいは防げるかなと。もちろんそれでオールオッケーとはいかない。
簡単な監査システムはすでに導入されているところも多いと思うけど大病院ほどアナログだったりするんだよね。今回のは市販品じゃないならオーダリングシステムにものらなそうだし結局手作業手計算するしかなかっただろうけど。
公的病院は予算も限られてるから初任給手取り18万とかだけど高いかな？
昔の登録販売者いなかった時代のドラッグストアは高かったと思うけどね。

[185. 匿名]

病院ってどこも赤字経営だから職員数を規定ギリギリでやってる
余剰人数だすと人件費がかかるから
薬剤師も同様で人件費も一人余計に雇うだけでかなり掛かるから人が実際は足りてない状況でもお構いなし
大病院だから経営が安定してるとかなくて寧ろ大赤字で逼迫してる
院内薬局は病院内の点滴注射薬や内服管理を一手に引き受けてるから
目の回る忙しさだよ

[186. 匿名]

うちもあった
調剤薬局で処方してもらった子供の解熱剤が
大人用のものだった

気づいてよかった
気づかず飲ませてたら
体温下がりすぎたりして危険そう
でも簡単な謝罪しかしてくれなかったよクソが

[187. 匿名]

>>180です
セレンの作り方とか病院の事とか教えてくださってありがとうございます
セレンが危ないなら薄くした製剤を市販すれば解決って思うのは浅はかですかね？

[188. 匿名]

もしかしたら、医師の処方も誤っていたとか？
でも薬剤師も気づいておかしくないと思うけど。
人が死ぬほどのミスって、怖い。薬剤師も大変な仕事だね。

処方箋に誤りがないか確認することを薬剤師の仕事にして、あとは機械の仕事にすれば良いのに。

[189. 匿名]

薬って、その薬によって使用量や性質とかも様々だし、保管方法もいろいろでしょ？容器一つ取っても沢山ありすぎて統一化なんてかなり難しいだろうし、薬を混合したり、性質によって混ぜ方を調整したりとか、機械化って結構難しいんじゃない？すぐみんな機械化って言うけど、今医療費かなり圧迫されてるのに、更に機械化なんて何十年も先になるかと、、、

あと、失敗した薬剤師だって人間なんだから、ヒューマンエラーくらい起きて当然。大切な事は、薬剤師個人を責めるんじゃなくて、なんでそのエラーが発生したのか、なぜエラーを発見できなかったのか、そもそも手順はマニュアル通り行われていたか、マニュアル自体正しかったか、この辺をしっかり追求すべき。

[190. 匿名]

薬剤師はAIまっしぐら

[191. 匿名]

>>189
抗ガン剤の混注とかは機械化してほしいけどなぁ。どんなに防御していても呼吸してる限り絶対に曝露されるから気持ちの良いものではない。ただでさえ女性の多い職種だし。
けど難しいだろうね。相当潤ってる大規模民間病院が十数年後出来るか？レベル。どこもカツカツだし薬剤部に回ってくる予算なんてない。
さらに今回の院内製剤みたいな特殊なものも混ぜれるレベルの機械入れるなんて絶対無理。

患者さんに安全に薬を提供するのが一番大事だから、本音言うとAIでも機械でも入れれるものなら入れてほしい。

[192. 匿名]

>>187
セレンが不足する人は一般的に経口摂取ができない状況で、基本的な栄養素の輸液にセレンを混ぜて使う（セレン単体で点滴することはない）ので、薄めたものを市販するのは難しいかと

[193. 匿名]

>>192
そうなんですね
子供用の薬を見たことがあるのでそんな風にできるのかなと思いました

コメ見てるとその場にいるだけで薬の影響を受けたりしてて薬剤師の方の安全も大切なんだと思いました
こういうところで知れると思わなかったのでよかったです
ありがとうございます

[194. 匿名]

今回のミスは医師の処方箋ミスではなく処方箋は正しかったのに、医師のせいにしている人達がいるね。

機械の調剤ならミス0なのだから早く機械化して欲しい。

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