指示された濃度の16倍超 劇薬「ノルアドレナリン」誤って投与「ミスが直接的な死因ではない」

[1. 匿名]

指示された濃度の16倍超　劇薬「ノルアドレナリン」誤って投与「ミスが直接的な死因ではない」（2025年9月1日掲載）｜FBS NEWS NNN

投与からおよそ4時間40分後に死亡

北九州市八幡西区の済生会八幡総合病院によりますと、ことし3月、血圧が低下した90代の女性患者に対し、本来は希釈が必要な劇薬「ノルアドレナリン」を看護師が誤って、そのまま投与

主治医は別の患者の手術中だったため、看護師に希釈して投与することを指示しましたが、看護師は希釈せず指示の16倍を超える濃度で投与

「投与ミスが直接的な死因ではない」と判断し、国の「医療事故調査制度」に基づく報告は行っていないということです。

[2. 匿名]

北九州は若者が最も活動的な街らしい

[3. 匿名]

直接的な原因ではないと言うけど、御家族は納得しないだろうな…

[4. 匿名]

指示された濃度の16倍超を投与したのに
「ミスが直接的な死因ではない」

どういうこと？

[5. 匿名]

いくら90代つってもこれは可哀想

[6. 匿名]

16倍を超えているのに？

[7. 匿名]

ノルアドやってもやらなくてもダメだったんだろうけども…
まぁ、直接の死因じゃないんだろうけども…

[8. 匿名]

ダブルチェックとか2人以上で確認とかしないの?

[9. 匿名]

いや年齢関係なくダメだろ

[10. 匿名]

>>1
遺族は訴えた方がいい

[11. 匿名]

こういうのもAIで人的ミスが減っていくといいね

[12. 匿名]

医療ミスがあるとなると、ご年齢が90歳だから充分生きたから良いじゃないとはならないよね…

[13. 匿名]

以前も事件起こしてなかったっけ？確かアンビリバボーか仰天ニュースにもなった。

[14. 匿名]

よくこんなミスするような人が看護師になれたね
うっかりしてを通り越してない?素人でもそのまま投与するのヤバいんじゃないのかって考えそうなのに

[15. 匿名]

>>1
「指示の16倍を超える濃度で投与」してるのに、死因に何の関係もないっておかしくない？
命に関わる量だから薄めるわけではないのならわざわざ薄めなかったって公表する必要ある？

[16. 匿名]

>>1
北九州市か
コリアタウンあるよね
治安やばそう

[17. 匿名]

おそらく、この歳でノルアドってことは急変とか救搬時の救命
つまり、もともとやばかったのに心臓を叩いて血圧上げ（ノルアド）たけど、結局投与しなくてももうダメだったということ
＝直接の死因ではない
ということかと〜

[18. 匿名]

>女性患者は投与後、心拍数や血圧が急激に上昇し、一時、呼吸が停止しました。

これで直接死因じゃないと言われてもな…
体にめちゃくちゃ負担かかってるでしょ

[19. 匿名]

16倍投与
患者死亡
医療事故報告しない

スリーアウト

[20. 匿名]

このニュース職場でも話題になってます。
アドレナリンワンショットと勘違いしたのかな？と同僚と話してました。
劇薬なんか絶対ダブルチェックするし、4年目になってもドキドキソワソワしながら投与します。

[21. 匿名]

>>4
90代だとそれで十二分に死因になりそ
なくなったの数日後とかですらない4時間40分後って短時間だし

[22. 匿名]

>>13
ヨコ
全体では医療関係者だって人間だから100%のミスがないは難しく、昔からこういう医療ミスはちょこちょこ見かける

この病院が再びミスってこと？

[23. 匿名]

>>4
自分たちに責任は無く金はビタ一文払わない！特に死にかけの90のババァにはな！という宣言w

[24. 匿名]

間接的な死因にはなってるでしょ

[25. 匿名]

>>17
そうなんだ
でも適切な量であれば助かる可能性あったかも知れんよね
だから投与するよう指示したわけでしょ
16倍も投与しておいて「元々投与しなくてもやばい状態だったんで！」と言われても納得できないと思う

[26. 匿名]

>>17
なる程なぁ…
そういう意味でこの薬がなくても助からず、もう最後の時だったんだね

[27. 匿名]

>>4
90代が血圧低下しての処置
どっちにしろってことでは？

[28. 匿名]

>>4
その後処置して回復したかららしい
回復がすぐに亡くなってるから直接的な死因だと思うけど認めたくないんだろうね

[29. 匿名]

>>4
本来はそれで死ぬことはないけれど、お年寄りの体だと耐えられなくて結果亡くなってしまったみたいなニュアンスかと思った

[30. 匿名]

こういうミスが怖いから看護師には絶対なれない

[31. 匿名]

>>16
関係ないでしょ

[32. 匿名]

>>1
反省して無さそうだから、また同じこと繰り返しそう。

[33. 匿名]

>>17
ミスはダメだけど、この手のトピでの反応見てると人は無限に生きると思ってるのかな？って思う
寿命って言葉知らないのかな

[34. 匿名]

>>11
AIって質問も全部嘘ついて答えるしAIも怖い

[35. 匿名]

>>1
投与後4時間半後に亡くなってるんだから、死亡時期を早めた原因の一つにはなってるでしょ。
相手が高齢だからって有耶無耶にしていい話ではない。

[36. 匿名]

済生会結構病院なくなりそうなときに買い取って増えてるけどそのあと評判悪い気がする

[37. 匿名]

その患者さんに適切な量だから希釈するんでしょ？
16倍なのに問題ないわけなくない？
じゃあ希釈すべきという医者の指示が間違っていたの？？ってなるよね。

[38. 匿名]

>>22
調べたら八幡“東”病院でした。

[39. 匿名]

あーあ
また看護師はバカでもなれるって言われる

[40. 匿名]

>>4
一回安定したから、かな？

[41. 匿名]

>>1
看護婦のせいにしているし、
患者のせいにしている

[42. 匿名]

苦しかっただろうなぁ…

[43. 匿名]

>>1
現場では十分にチェックしていても
ヒューマンエラーは起きてしまう
ダブルチェックしようにも
国の指針で医療機関の予算は削減され
潤沢な人材がいる訳でも無い

仕事のない議員とポストにあぶれた官僚のために
必要性の無い仕事を創り
国民から巻き上げた血税を
バラ撒くだけが仕事の省庁を取り壊して
本当に必要なところに予算をつければいいのに

[44. 匿名]

>>15
だよね
直接的ではないにしろ、間接的には関わっているんだから関係ないことないよね

[45. 匿名]

数時間後に亡くなってて関係ないなんてあるかな。

[46. 匿名]

90年生きて最後に苦しい思いをしたくないな

[47. 匿名]

問題ないならそもそも希釈する必要ないじゃん。

[48. 匿名]

>>17

もともと亡くなりかけていた状況で戻ってきたけど、結局体が持たずに亡くなったということか
これは確かに薬どうこうではなく、遅かれ早かれだろうなぁ

[49. 匿名]

死亡原因についてもセカンドオピニオンは必要だと思う

[50. 匿名]

>>33
ミスから数時間なのに｢寿命だから仕方がないね｣とは思えないよ。

[51. 匿名]

最近移転して、それと同時にベテランナースもたくさん退職したみたい

もちろんあってはならないことだけど、もしこのナースが知識と経験不足なら先輩に確認するなりダブルチェックするなりできなかったのかな？

[52. 匿名]

>>3
コロナ毒チンの5倍希釈のものを手違いで原液をぶち込まれた事案でも「直ちに影響は無い、キリッ」だったもんね。
５倍を接種しても影響が無いのなら初めから効果も無いだろうに

[53. 匿名]

>>14
同じ正看護師でもほんと素人が見てもポンコツな人いるよ
指示が理解できてなくて何度も聞き返したり、質問してもフワフワした返事したり、任されてないのか誰か後ろに付いてるしよく怒られてる

[54. 匿名]

>>1
ノルアドレナリンだからα1受容体作動薬で (心拍数上がるし)

心停止は別の問題では

[55. 匿名]

>>3
亡くなった方が90代だから直接的な原因ではないと誤魔化していそう

[56. 匿名]

９０代でも１０代でも血圧が下がってこんなことされたら、、

[57. 匿名]

>>55
確かにちょっとした事で死んじゃう。
元気な年寄りでも次の日にコロッと死んじゃったりするし。

[58. 匿名]

>>53
自分は無理と看護師学校選択やめた人だけど、
本当にそう

金だけの為に職に就いて、その後も勉強とかしない人は
やめてほしい、向き不向きがあると思う。
引き際も肝心

[59. 匿名]

>>30
私もやってしまいそうな気がする。

[60. 匿名]

血圧が下がったらもうそのまま死なせてあげて
ノルアドレナリンで無理やり上げても本人苦しいよ

[61. 匿名]

>>4
血圧が90に下がった原因が直接死因だってことでしょ　
例えば交通事故で大量出血してる人に昇圧剤をいくら投与したって血圧は上がらないし

[62. 匿名]

>>23
私の祖母90で病気で亡くなったからなんかそのキツイ言葉のチョイスがショックだわ

[63. 匿名]

>>14
子供の向き不向き見抜けなくて手に職つけたほうがいいって理由で簡単に看護師勧める人とかいるもんね
私の祖母も勉強不得意な私のいとこに看護師になったら？学校のお金出してあげるわよって軽く言ってて人の生死に関わる仕事は簡単に人に勧めるもんじゃないからねって怒った事ある

[64. 匿名]

>>16
関係無いし…
あなたはどう関係があると思っているの

[65. 匿名]

>>60
だからといって医療ミスしてもいいのかよ

[66. 匿名]

直接的な原因じゃないとかよく聞く言葉だけど、それってつまり、銃の引き金引いたけど原因は銃弾だよって事と一緒だよね

[67. 匿名]

直接の原因ではないとか言い逃れに聞こえる
あってはならない事が起きたならそれは間違いなく医療ミスなんだからさ

[68. 匿名]

>>3
それでも報告はすべきだし、第三者に判定してもらうべきだった

[69. 匿名]

>>53
人手不足だから辞めさせられないんだろうな

[70. 匿名]

看護師はそんな基本も知らないの?

[71. 匿名]

死因は別ってそれこそ関係ないじゃん
とにかく医療ミスはミスでしょ
１６倍もの薬を投与って聞いただけで恐ろしい

[72. 匿名]

心臓バクバクして死んじゃうのかな

[73. 匿名]

>>17
てかそんな正当な方法で用いたとしてもゾンビを一時的に生き返らせるような薬を90代に投与することがもう医療の無駄だと思う

[74. 匿名]

看護師も病院も何も謝罪しないの

[75. 匿名]

>>4
看護師です
ノルアドは延命措置の一つです
終末期の同意で呼吸器や心臓マッサージと同じように使うかどうか聞かれる１つです
昇圧剤を使うことによって、少し時間が稼げます
その間に家族と会う時間が出来る
90歳で血圧低下で昇圧剤を使うって事は、もうその時だったと言う事だと思います

[76. 匿名]

>>75
追記ですが、だからってそんなミスは絶対あってはいけないです。
経験のある看護師ならノルアドを原液でなんて絶対に有り得ない。多分初めて使う新人の子だったのかとは思いますが、じゃあ何で知識もない看護師が1人でドクターに確認して1人で施行してしまったのか。
そういう状態の職場がまず信じられないです

[77. 匿名]

昇圧剤って色々な種類があるけど、ノルアドが選択されたってことは一刻を争う状況だったんだろうね。口頭指示で焦って投与しちゃったのかな。

[78. 匿名]

西区に移転してるんだね
最近春の町行かないから知らなかった

[79. 匿名]

>>75
死にかけの人間に投与するから適当にやっていいことにはならないよね？

[80. 匿名]

>>29
でもそれって直接的な原因ってことになるのでは。

[81. 匿名]

>>75
延命措置の人間には
もう何やらかしてもいいよーって言ってるようね?

[82. 匿名]

>>79
全く同感だわ
その場合の患者の状態にスポットが当たるんじゃなく
看護師が指示の16倍もの薬を投与した
ってことにスポットをあてるべきだよ
あなたの可愛い赤ちゃんに
１６倍の薬を投与してもいいですかって問い

[83. 匿名]

>>14
まぁ、看護師って頭いい人少ないよね
頭よかったら医師になるし

[84. 匿名]

>>4
金は払わんぞ！って事なんだろうけど、16倍のもの入れられたら90代ならショックで死んでもおかしくないだろと思っちゃうわ
一回復活しても最後の灯で、最初の一撃が致命傷って普通にあり得るんじゃないのかなあ

[85. 匿名]

>>15
ノルアドは最後の駄目押し確認的な感じで使う事もあるよ
死因は別なんだよ、
ノルアド打っても助からなかったってこと
そして、普通は希釈せずにすぐ使用できるものを使うよ。この看護師が悪いというか、病院も悪いわ、古いんだわ。命を助けないけない時に、呑気に16倍に希釈して〜…とか普通に無理じゃん。なので通常は希釈せずにすぐ使える容量のものを救急カートに常備してる。

[86. 匿名]

手術室に勤めたことないからわからないのだが、オペ中の医者が指示出すって、普通のことなの?
口頭指示?
自分だったらと思うと、とにかく怖い。

[87. 匿名]

>>11
なんでAIならミスしないと思うの？

[88. 匿名]

>>73
私もこれ。後期高齢者は原因問わず、いつ召されても不自然じゃないと思っているし、普段から覚悟している。
実際ここまで生かしてくれた医療者たちに、これ以上の負担はかけたくないや

[89. 匿名]

>>68
第三者判定必要だったよね。
家族の思いはどっちなのかな
「ばあちゃん殺しやがって❗️」なのか、「医療ミス断じて許さん❗️」なのか…

[90. 匿名]

>>6
16倍で身体に問題ないならなんでわざわざ希釈して意味あんの？って思うわ
そんなどんぶり勘定みたいな仕事で年収何千万も稼ぐ仕事なんていいわね

[91. 匿名]

>>4
仮説だけど
大量のノルアド入れたけど
元々の状態が悪すぎて
思ったほど血圧は上がらなかったんじゃない
危篤の人ならよくある話
だとしたらノルアドは死因にはならないね
だとしてもミスはミスだけど
ノルアド使ったことがない看護師が用意したんかこれ？

[92. 匿名]

>>90
看護師って年収何千万もあるんか

[93. 匿名]

>>61
わたし血圧45/85くらいなんだけど、
年取るのが怖い。

[94. 匿名]

>>58
昔々の「おはよう朝日です」で視聴者がミヤネと電話して身の上話をした上でゲーム？をして賞金をもらうっていうコーナーやってたけど、結構シンママ率高くて皆口を揃えて「子供に手がかからなくなってきたので看護学校にでも行こうと思ってます」って言ってたなあ
勉強は勿論だけどエグいもの汚いものも見ないといけないのに思いつきで喋ってるかのようだった

[95. 匿名]

>>2
意味不明

[96. 匿名]

>>83
すごい極論だなー
美人だったら女優になるの？笑

[97. 匿名]

>>85
ノルアドは普通希釈して使いますよ。
希釈せずにすぐ使用できるものはアドレナリンかと思います。

[98. 匿名]

>>92
看護師じゃなくて上層部の人間のことじゃね？
医者だったり病院のおエライサン
とんでもないお金稼いでるよ