抗菌薬を濃度5倍で過剰投与 肺炎治療中だった生後6か月の赤ちゃん死亡 兵庫県立こども病院「ミスは事実 因果関係は不明」

[1. 匿名]

【速報】抗菌薬を濃度５倍で過剰投与　肺炎治療中だった生後６か月の赤ちゃん死亡　兵庫県立こども病院「ミスは事実　因果関係は不明」 | MBSニュース

病院で赤ちゃんの容体が急変して死亡。死後、抗菌薬を過量に投与していた医療ミスが判明していますが、死亡との因果関係は、現時点で明らかではありません。（略）女児は、先天性の疾患があり、こども病院で治療を受けていて、在宅療養のめどがたった頃でしたが肺炎の症状がありました。そのため、マイコプラズマ感染症等に使われる抗菌薬「アジスロマイシン」を投与され、約１時間後に心拍低下し、容体が急変、死亡しました。

[2. 匿名]

これは悲しい

[3. 匿名]

かわいそ。。。

[4. 匿名]

これはあかんやろ

[5. 匿名]

医師は当然ありえないけど看護師もあれ？と思わないものなのかな

[6. 匿名]

6ヶ月とか可愛い時期やん…

[7. 匿名]

また兵庫か

[8. 匿名]

複数人でのチェックはしてたのかな

[9. 匿名]

5倍って

[10. 匿名]

つらすぎる

[11. 匿名]

５倍かぁ。
たしかに死亡との因果関係は分からんけど、辛いなぁ。

[12. 匿名]

またこの病院か

[13. 匿名]

こども専門の病院なのに…
かわいそうに

[14. 匿名]

健常児かと思ったけど、元々疾患あってずっと入院してる子だったんだ。

[15. 匿名]

やりきれないね…

[16. 匿名]

ううっ、辛い･･･

[17. 匿名]

>>8
薬剤師さんもチェックしなかったのかなって思ったけど、どうなんだろうね…

[18. 匿名]

また兵庫かよ

[19. 匿名]

>>12
前にも何かあったの？

[20. 匿名]

悲しすぎる

[21. 匿名]

兵庫県立か

[22. 匿名]

>>5
医療ドラマとかだと医師の言う事は絶対！な雰囲気だから言えなかったんじゃない？
現実はどうか分からないけど

[23. 匿名]

>>17
よこ
たしかに
この場合誰の責任になるんだろう

[24. 匿名]

もちろん加害者は逮捕されるよね？

[25. 匿名]

子供専門の病院だからこそ色々大変なんだろうけど、あってはならないことだね…。医療従事者も日々大変だとは思うが、ダブルチェックトリプルチェックできるようにしてほしい。

[26. 匿名]

>>9
界王拳なら10倍だよね

[27. 匿名]

因果関係明らかなのに毎度この手のものって因果関係不明になるよね何でなの?
裁判のときに不利になるから?

[28. 匿名]

兵庫てなんなの？
宝塚のイジメや松本をいまだに支持してるし兵庫県民のイメージは最悪だよ

[29. 匿名]

うーん、因果関係不明って
これはご遺族は納得できないよね

[30. 匿名]

＞死亡後の原因調査で、本来は希釈して時間をかけて投与すべきところを、医師・看護師とも指示・確認不足があり、過剰投与と短時間投与となり、抗菌薬は通常の５倍の濃度になっていたということです。

ミスが続いてしまったのだろうか。　　

[31. 匿名]

>>5
同じこと思った。確認しないのかな？

[32. 匿名]

>>1
不謹慎かもだけど慰謝料がっぽり儲かりマンデーなのかな‥

[33. 匿名]

こういう悲しい事件はなくならないでほしい

[34. 匿名]

>>19

チューブ挿入ミスで3歳未満男児が死亡　兵庫県立こども病院

チューブ挿入ミスで3歳未満男児が死亡　兵庫県立こども病院 男児は気管のほか心臓に先天的な疾患があった。入院後の２月３日に鼻からチューブを挿入し、気道を確保する手術を行った際、本来は気管支の両肺への分岐点でチューブを止めなければならないのに、左肺まで...

　　

[35. 匿名]

辛い。
こんなの保護者は避けようがない
こども病院専門でこんなミスされるなんて思えないし信頼しきってたはず。
先天的な疾患がなくても5倍の濃度って赤ちゃんは生き抜ける可能性あるのかな
もう少しで在宅に切り替えられるってときだったのに
しんどすぎる

[36. 匿名]

えっ！生後6ヶ月ってのとは生後半年ってことだよね！？

[37. 匿名]

>>5
医師も人間だから間違った処方を書くよ
そのときは薬剤師と看護師が気付いて指摘する

[38. 匿名]

>>14
でも在宅に移れるってなった時だったみたいだし辛いよ
1度は家に帰れるって思ったんだし

女児は、先天性の疾患があり、こども病院で治療を受けていて、在宅療養のめどがたった頃でしたが肺炎の症状がありました。

[39. 匿名]

>>34
よこだけど　すぐ記事持ってきて凄いわ
ありがとう

[40. 匿名]

因果関係が明らかになっていない以上病院側を批判することは出来ないんじゃないかな。怒る気持ちはわかるけどね…

[41. 匿名]

神戸の病院ちょっと問題起こしてニュースになる事多いよね。
ここも確かちょっと前に何かあったはず。

[42. 匿名]

投与前にスタッフでダブルチェックするだろうけど、私が母親なら私もダブルチェックのとき一緒にチェックしたい
無理だろうけど

[43. 匿名]

>>34
ありがとう
自分でも検索してみたけど
令和5年に心臓手術でも事故があったみたいだね

https://web.pref.hyogo.lg.jp/bk01/documents/iryoujiko241114.pdf

https://web.pref.hyogo.lg.jp/bk01/documents/iryoujiko241114.pdf

[44. 匿名]

>>14
そういうお子さんが多い病院じゃないかな。大変だろうね、医療従事者も。もちろんミスはダメだけども…。

[45. 匿名]

>>27
でも元々先天性の疾患があってこんな大きな病院にずっと入院してるような子だと、感染症や肺炎なんてほんと怖いものだし、抗生剤が効いて無事に回復！ってなるのが当たり前の世界ではないと思うよ。
もともと、もしも効いたら運がいいと思うかんじなのかも。

ニュースだけ見てる私たちからすると明らかにそのミスが理由でしょ⁈なんて思っちゃうけどさ。

[46. 匿名]

絶対行かないわ!!

[47. 匿名]

旧姓山下さんとその息子に対する脅迫やめてくれ

[48. 匿名]

因果関係は不明じゃないんじゃないの？何言ってんのよ

[49. 匿名]

>>37
横。だからそのときに看護師が「え？おかしくない？」って思って確認しないの？ってことだと。

[50. 匿名]

>>12
採血で手に障害出た人トピになってたけど大人でもそんなことになるのに小さな子供に針や管やらたくさんつけるんだもんその分リスクも上がるでしょう。しかもたくさんの子供達が集まってくるんでしょ？

すごい意地悪な言い方する人だな

[51. 匿名]

>>38
もうすぐ帰宅できるっていうのにミス、というよりももうすぐ帰宅できるっていうのに感染症にかかったんだよね。可哀想に。こういう病院だし、感染症でしかも肺炎まで進行したらほんと厳しいだろうな

[52. 匿名]

>>5
医師は「薬の添付文書を見誤って看護師に指示した」と言ってる

[53. 匿名]

>>49
看護師はダブルチェックする

[54. 匿名]

>>9
しかも2時間かけて投与しないといけないのに1時間で投与した

[55. 匿名]

>>33
なくならないでほしいんかーい

[56. 匿名]

本当に不明なのか、不明ということにしているのか分からないから、投与後たった1時間で亡くなってしまったらそのせいではと思っちゃうよね

[57. 匿名]

>>44
ミスはダメだけどほんとにそれが原因かどうかはわからないよね

[58. 匿名]

>>55
あたりまえやないかーい
ふえてほしいぐらいやーい

[59. 匿名]

因果関係不明って…解剖とかしなきゃ認めないのかな？6ヶ月で亡くしてつらいのに、さらに辛い思いさせるの…？

[60. 匿名]

>>32
たぶん生後6ヶ月で一生分稼いだと思うよ

[61. 匿名]

この医者もしかして竹田か？

[62. 匿名]

>>24
なんかこういうの

医者も人間
仕事で全くミス１つもしない人っているのかな？
もちろんあってはならないし、ならないように努力はすべきだけどゼロにはできないよね人間だから
あまり叩きすぎると医者になりたい人も減る

当事者が叩くのはともかく

[63. 匿名]

>>53
なのに気づかなかったのか…

[64. 匿名]

>>53
それが機能しなかったのがしんどいね

[65. 匿名]

>>34
東の女子医大
西のこども病院ってか

[66. 匿名]

>>65
そうじゃない
ここはこの地域一帯のいろんな病気や障害を持つ子供を受け入れて対応してくれてるんだよ
医療ミスは許されないけど問題を抱えてる子どもの親としてもここは大事な場所だよ

[67. 匿名]

>>53
実はダブルチェックって同じ内容を2回チェックしても実はそんなに効果ないんだよね だから一回と二回目はやり方を変えてチェックしないといけない

[68. 匿名]

>>27
先天性の疾患でコロナ陽性
他人を批判する前にちゃんと調べようね

[69. 匿名]

>>1
こんだけでかい病院で、パソコンでカルテ管理してて、薬の量が明らかに多い入力した時にエラーとか出るようにはしてないのかな。

[70. 匿名]

在宅介護の目処がたった所で…
やりきれないよ

[71. 匿名]

>>63
多分スタッフが足りてなくて忙しくててがまわってないんじゃ？
看護師は薄給だしどこも人手不足
家族はたまらんよね

[72. 匿名]

なんで濃度5倍になったの？
都度薄めてるってこと？

[73. 匿名]

私は薬剤の量が半量しか処方されていなくて、薬剤師さんが担当医に問い合わせてくれた。

[74. 匿名]

因果関係不明って言われても元々疾患あってさらに肺炎で弱ってるところにこのミスじゃこれが引き金になったと考えちゃうよ

[75. 匿名]

>>25
チェックする人数が増えるほどミス増えるとか言うけどね
今回はあれだけどダブルチェックくらいがいいのかも

[76. 匿名]

>>54
それはどこの情報だろう？
輸液ポンプで設定するけど、設定ミスとかは書いてない。

[77. 匿名]

>>49
医師の投薬量ミスに気付けたら指摘して訂正確認するけど、薬って体重で投与量計算違うし経験の少ない人だと指示量がおかしいと気付けないと思う

[78. 匿名]

>>36
進次郎かよ

[79. 匿名]

>>19
この病院、よく事故のニュース見るよね。

[80. 匿名]

>>76
NHKの記事で確認しました、申し訳ないです。

[81. 匿名]

>>53
そもそもの指示が間違っている可能性があるからダブルチェックで全ては防げない

[82. 匿名]

>>57
でも親としたら
ミスしなかったら家に帰れたんじゃ？って思っちゃうよ
苦しい

[83. 匿名]

>>49
医師の指示量が正しいものだと思い込んでいて、薬剤部から届いた薬が正しいかどうかしか見てなかった場合もあるんじゃないかな。
抗生剤◯gを生食◯ミリで溶かすみたいな確認だけとか。
そもそも医師が添付文を読み違えて認識してたら、看護師から赤ちゃんにしては量が多いんじゃないかって確認されても…
薬剤師が気付いて指摘できれば良かったのだろうけど、大きな病院だとすごい量の指示を受けてるだろうし難しかったのかな。
そうは言っても患者や家族からしたら病院の都合なんて関係ないし、ただただ亡くなった赤ちゃんと家族が気の毒でしょうがない。
私自身も医療者だし、改めて自分の判断や行為が誰かの命の危険にさらしてしまうことを肝に銘じないとと思った。

[84. 匿名]

>>81
だから看護師や薬剤師がチェックする

[85. 匿名]

何か
歯医者の、ミスしてフッ化水素酸塗って死亡させた事故と被るんだけど...。
医者とか、素人はその医師の言うことを信じるしか出来ないからこういうこと起きるの本当怖い。

[86. 匿名]

>>8
管理体制に問題あるよね
誤りに気づけない体制は病院の問題だわ

[87. 匿名]

>>83
立派な人だ。どうかご自身の体も気をつけて仕事を頑張って下さい。

[88. 匿名]

>>27
抗菌薬を濃度5倍で投与したら絶対死ぬ根拠でもあるの？

[89. 匿名]

>>84
レスが無限ループやんけ

[90. 匿名]

>>37
薬剤師と看護師ってそんなことまでするんだ、めっちゃ頭良くないと無理だよね凄いな
医師ってなんのためにいるの？違いは手術できるかどうかだけ？

[91. 匿名]

>>81
６か月で体重○㎏の子にこの薬の量や回数はおかしくないか、と考えるよ。もちろん経験不足だったり、間違いがないかと見る目が必要だけれど。
元病院薬剤師だけれど、看護者さんも同じだと思う。しかもこども病院で小児科専門のスタッフばかり。

[92. 匿名]

>>66
横です。その通りです。こちらのNICUに大変お世話になりました
悲しい事故が無くなりますように。ご家族の心痛は計り知れません。

[93. 匿名]

因果関係不明な訳は無いでしょう。
久しぶりに怒りが湧く。

[94. 匿名]

>>17
ケースによるけれど、急ぎでない毎日の薬や点滴は、医者の処方→薬剤師が調剤、鑑査→病棟で看護師確認だと思う。
ただ、肺炎症状あるから、急いで抗生剤点滴！と病棟常備の薬を使ったなら、医者の指示→看護師準備の２人しか関わらなかった可能性もありそう。

[95. 匿名]

>>90
看護師はともかく、薬剤師は薬剤の投与量とか計算するのも仕事だよ

[96. 匿名]

>>66
そう、ミスは許されないけれど、他の病院で対応できない新生児～子どもを受け入れているんだよね。今回の子も先天疾患ありみたいだしね。

[97. 匿名]

>>5
ヒューマンエラーが起こる可能性が有るなら、AIをその補助に使えばいい
セカンドオピニオン的にAIを使って確認できるようにすれば二重チェックになるし

[98. 匿名]

>>89
笑

[99. 匿名]

>>67
やり方って目視とか読み上げとか「どうやるか」だよね？「同じ内容を2回チェックしてもそんなに効果ない」ならチェックする内容を変えないとじゃない？その文言はおかしいかと

[100. 匿名]

因果関係は明らかだと思うけど…
この病院に子供が通ってる

[101. 匿名]

>>5
薬剤師が見逃してるのがまずいと思う
割と大きい病院の小児科専任の薬剤師やってるけど、先生方の入れ間違い結構ある
まぁ私もインシデント起こしたことあるんだけどさ
こういうニュース本当に怖いわ

[102. 匿名]

>>90
いやいや
看護師は医師の指示がなければ動けないし医師しか薬の処方出来ないし全然違うんだけど…

[103. 匿名]

>>97
AIが万能でミスをなくせる訳ではないんだよね。
AIに働いてもらうための情報入力（今回なら、年齢や体重、症状や検査値データ、併用薬等）を間違える化膿せがあるから。

[104. 匿名]

>>1
どれだけ医療が発達したとしても人の手でやる以上ミスは出てくるよね
6ヶ月でお家に帰れる間際に悲しい
院内感染だろうしそういうところ含めても不信感はあるよね

[105. 匿名]

私は抗生剤で強い副作用が出たから通常でも怖いのに5倍は相当キツかっただろうな
あってはならないよ

[106. 匿名]

なんか前もなかった？兵庫県

[107. 匿名]

>>94
夜間帯で薬剤師不在で、医師と看護師が薬局入室して持ってきたかもしれない
病棟常備薬なら希釈することに気づきそうだし

[108. 匿名]

>>1
辞めてなかったら、友達の勤め先ここ。

[109. 匿名]

小児科医も少ないから、めちゃブラックな働き方になって疲弊しているとかね。

まあ命から遠くなれば医師は儲かるとも言うしね。

こういうのがある度さらにキツくはなるだろう、やれやれ

[110. 匿名]

>>104
マイコプラズマ持って来たのは親だったかもしれないよ？

[111. 匿名]

>>109
しかもこれから間違いなく少子化で医師不足になる
小児科やこんな大変な場所の医師なんて真っ先に減ると思う

[112. 匿名]

>>27
別に致死量じゃないなら本当に因果関係分からないからでしょ
医学って答が簡単に出る物じゃない
薬だって科学的な理屈は分からないけど効果あるから使ってるっていうのも多い

[113. 匿名]

>>8
点滴入れる時も2人で復唱しながら入れてくれるよね

[114. 匿名]

>>12
我が子もここで手術入院したけど
何もなくて良かった
明らかに人手不足な感じはした

[115. 匿名]

>>17

医者と看護師しか関与なし。
アンプル希釈投与をダイレクトに希釈なしで入れたっぽい。
病棟の薬を医者が看護師指示で投与じゃないかな。
薬剤部にオーダー飛んでいれば監査入るし過量の警告もでるんじゃない

[116. 匿名]

>>101

リンク先に医師と看護師のみ関与って書いてあるよ。
薬剤師見逃しなら薬剤師も書かれる。
医者が慣れておらず投与方法を間違って指示してる。
なので医者が単独でミスと判断されそうな事案。

[117. 匿名]

まあ肺炎だから因果関係は何とも言えないのかもね
治療してても悪化するし

[118. 匿名]

親御さんのことを思うと胸が痛い。
自分が付き添い入院してる時だったら、看護師さんが投与するとき一緒に確認したいくらいだわ...

[119. 匿名]

>>114
公立、県立とかはめちゃくちゃ給料安いんだよー真面目な人はえらぶけどね。やりがい搾取の典型

横、某美容外科チェーンの給与知ったらやさぐれるよ笑

[120. 匿名]

>>1
病院側の「安全な医療につとめるなか」って言葉にすごく疑問を感じた

安全な医療につとめていたら患者が亡くなる事はなかったのでは
少なくとも人が亡くなって、その会見のなかで安全な医療に努めているってよく言うなと思った

病院の姿勢がよくわかるコメントだと思った

[121. 匿名]

>>120
ダブルチェックトリプルチェック体制とっているのを言っているのだと思う。野戦病院みたいな人手不足な現場でね？

[122. 匿名]

>>108
実際のところ労働環境としてどんな感じなのか聞いてみて

[123. 匿名]

>>116
そうなんですね！
ごめんなさい、ちゃんと読んでなくて
教えてくれてありがとう

[124. 匿名]

生後6ヶ月で肺炎…

[125. 匿名]

亡くなった子どもさん、親御さんのことを考えたらつらい。
来月この病院で子供が手術受ける予定なんだけど、少し不安になってきた。前の事故の時は、まだそういうこともあるのかなと思ってたけど、立て続けだと…こわい

[126. 匿名]

>>34
怖いわ
兵庫に住んでる友達に教えてあげるよ

[127. 匿名]

>>125
え…それは怖いですね
手術を担当する医師の名前と医療事故を起こした医師の名前とか調べてみたら？

[128. 匿名]

>>79
患者は嫌でも回されてしまうのかね

[129. 匿名]

>>107
当直体制あると思うけどな。

[130. 匿名]

>>94
ジスロマックなんて病棟備蓄はしない気がするけどな。

[131. 匿名]

>>125
事故が起こった直後のほうが、みんなピリピリしてるから安全度は増すと思います！お子さまの手術がうまく行くよう祈ってます！

[132. 匿名]

>>127
総合診療科の医師が発端だったから、外科系の医師は関係ないよ！

[133. 匿名]

>>1
因果関係が不明ならミスした本人に5倍量を投与してみればいい。

[134. 匿名]

>>17
薬剤部は関与してないらしい
だから処方箋上での投与量はあってたのに、病棟で投与するときに希釈を忘れたみたい

[135. 匿名]

>>22
今はそんな時代じゃない

[136. 匿名]

>>118
素人はなかなかわからない
私はかなり質問する方だけど、それで見抜けると思えない
この同じ薬剤なら注意できるかもだけど

[137. 匿名]

>>12

ここ、全国でも数少ない難しい病気の
子ども専用病院だから
大変なんだろうな

[138. 匿名]

>>63
多分だけど、看護師さんは指示と照らし合わせて指示通りで間違いないかを確認してるのであって、患者に対して適正量かどうかは、薬剤師とか医師本人が気付かないと難しいのでは。
日常的によく扱ってる薬なら、アレ？いつもより量多くない？とか気付けるかもだけど。

[139. 匿名]

>>131
ありがとうございます！
心強いです。

[140. 匿名]

>>12
兵庫県で大きなこども病院と言えばここが1番有名だよ。

[141. 匿名]

たかが抗菌剤だけど
目眩起こす物も多いし

アジスロマイシンなら
QT延長っていう副作用があって
心臓のリズムが崩れて負担かかった可能性もゼロではないのかも。

たかが抗生剤だけどこわいよね。

[142. 匿名]

肺炎と書かれている方がいますが、解剖の結果、コロナです。この子は担当医に誤診もされています。

[143. 匿名]

>>79
多分他の病院でも同じくらいミスは起こってると思うんだけど、ここは特殊な病院で難病を抱えた子どもとか、他の病院じゃ診れない子どもとかをみてる
弱ってる子どもは少しのミスが命取りになるから死亡まで至ってるっていうのもある気がする

[144. 匿名]

>>136
小児科が専門じゃないけど一応医療従事者なので、添付文書見せてもらえれば投与量の計算くらいは出来るのよ...
非現実的なのは分かってるけど、母なら自分の子供の命は守ってあげたい

[145. 匿名]

5倍くらいでは普通だと危篤にもならないだろうが、疾患があったなら相互作用でなったかもしれず　　医療の確認作業にはAIもつかってほしい

[146. 匿名]

こういうニュース見るたびに不安になってしまって、子供がワクチン打つ時もシリンジもバイアルも見せてもらってる　量が間違ってないか中身が間違ってないかコロナ始まってから特に

[147. 匿名]

>>37
ミスで間違うというか知識がついてきてない場合もある

[148. 匿名]

>>6
何ヶ月でも何歳でも我が子は可愛いです
何ヶ月でも何歳でも我が子の死は悲しいです
たとえ60歳のおじさん、おばさんでも、親からしたら可愛いし、死は悲しいです

[149. 匿名]

>>110

結果的にはマイコプラズマではなくてコロナだったみたいよ

[150. 匿名]

>>21
兵庫…いい話聞かないけど

[151. 匿名]

>>122

今連絡とってない。
友達も元患者。