「複数のヒューマンエラーが重なり…」“鎮痛剤の誤投与”で今も意識ないまま… 病院側が記者会見

[1. 匿名]

「複数のヒューマンエラーが重なり…」“鎮痛剤の誤投与”で今も意識ないまま… 病院側が記者会見 | 石川県のニュース｜MRO北陸放送 (1ページ)

ヒューマンエラーが重なったことが要因としています。おととし12月、石川県立中央病院で入院患者に誤った量の鎮痛剤を投与し、重度の意識障害が残る医療事故が起きていたことが明らかになりました。病院側は家族に対し賠償金3200万円を支払うことで合意しています。

岡田 俊英院長「複数のヒューマンエラーとそれらをチェックする機能が十分に機能せずに起こってしまったものと考えている。全職員が事故防止の徹底に努め、安全で良質な医療を提供することで信頼回復に努めていく」

病院では、電子カルテシステムを改良するとともに、薬剤を指示する際の確認の徹底や注意喚起、医療安全に関する研修回数を増やすなどして、再発防止に努めるとしています。

出典：newsdig.ismcdn.jp

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[2. 匿名]

人間がやってるからもちろん絶対ないとは言い切れないけど、重度の障害ほど辛いものはないよね。

[3. 匿名]

家族はたまったもんじゃない。3200万じゃ少ないわ。

[4. 匿名]

こういうのってトリプルチェックくらいしないの？

人体に入れるのに、ミスったなんて言い訳できないでしょう

[5. 匿名]

馬鹿野郎、筑紫哲也

[6. 匿名]

殺人やん

[7. 匿名]

ミスでは許されないよね

[8. 匿名]

全員プロなんだから看護師さんでも違和感なかったのかな

[9. 匿名]

しゃーない

[10. 匿名]

80代患者で3200万円か。

[11. 匿名]

患者さんもびつくりしただろうな、なんか薬おおくね！？って思ってたんだろうな

[12. 匿名]

>>3
金額の問題じゃないけど、被害者が若者だったら億超えてたかもね
80代っていうのもかなり相殺されてる気がする

[13. 匿名]

こういう場合って治療費とか全て病院持ちになったりするのかな

[14. 匿名]

私が当人なら重度障害残るならいっそのこと…してほしい

[15. 匿名]

絶対あってはいけない事だけど、
医療現場は本当に毎日戦争の様に忙しいから起こる事でもあると思う。

[16. 匿名]

何でもかんでもアナログは悪になっちゃったけど手書きで確認のよさもあるんだよね
あんな小さい画面で小さい数字打ったらいつの間にかおかしなことになってたりする

[17. 匿名]

看護師さんもあれ？って思わなかったのかな……
どこかで誰か疑問に思えればよかった……

[18. 匿名]

>>2
それにしても初歩的なミス過ぎる。普段から弛んでたんじゃないの？

[19. 匿名]

医師、薬剤師、看護師それぞれが必要な指示や確認を怠ったことが原因としています。

これはいかんわ。

[20. 匿名]

>>10
年齢的には寿命近いけど、仮に金持ちだったら資産の受け渡し出来ないまま凍結の可能性もあるしね
難しい問題だと思う

[21. 匿名]

80代か…

[22. 匿名]

表に出ただけでもすごいと思うよ。みんな言わないだけでけっこうあるみたい。親戚のおばさんも入院してるときに薬を飲み過ぎて亡くなったし。

[23. 匿名]

何の薬剤かは発表されてないんだっけ？

[24. 匿名]

>>4
実はダブルチェックが一番ミス減らせるらしい。トリプル以上になると逆に増える

[25. 匿名]

私、医療事務で会計するけど確認しない人は本当にしない。私、会計呼ぶ前に薬の量、回数、服用方法確認する。間違ってたら言いに行くけど、主任には『本当だねー。』って言われる。どうしてそんなに人ごとなのかいつも信じられずよくバトってる。

[26. 匿名]

>>4
私のところはトリプルまでする

この病院もダブルチェックくらいはしてたと思うけどみんな間違ってない前提でのチェックだったんだろうなと思う

[27. 匿名]

>>23
元記事にリドカインとでてる。鎮痛剤というより麻酔薬だよね

[28. 匿名]

>>3
健康ももちろん人もお金で買えない
3200万…安い気もしてしまうけど、ご年齢とかもあるのかな、、

[29. 匿名]

これって身内だったら気が狂いそうになる

[30. 匿名]

>>24
責任が分散しすぎるのも良くないってことか…

[31. 匿名]

チェックの慣れって怖いからね。

誤薬って割と有る事故だもんな。

私はした事は無いけど、いつしてもおかしか無いと思ってる

[32. 匿名]

>>22
私も何回か手の手術したときに、無駄な手術が一回あったことある そのせいで治療が遅れて回復出来なかった動作があるんだけど、医師が不要な手術だって認めてたけどそれっきりだし私も訴えたりしなかった 人によっては裁判とかしそう

[33. 匿名]

>>24

[34. 匿名]

>>12
多分そう
年齢でこの金額

家族はたまったもんじゃないけどね
何歳だって大切な家族で生きててほしいもん

[35. 匿名]

>>10
そういう言い方やめーや

[36. 匿名]

こういうチェックこそAIの力でなんとかなりませんか？

[37. 匿名]

>>1
ヒューマンエラーって言葉が軽いな、人為的ミスって言え

[38. 匿名]

電子カルテで警告表示出ないのね

鎮痛剤を用意した薬剤師や投与した看護師も誤りに気付かず、患者は重度の意識障害となり、現在も意識のない状態が続いているということです。
病院では、カルテのシステム画面が間違えやすいものだったことに加え、医師、薬剤師、看護師それぞれが必要な指示や確認を怠ったことが原因としています。

[39. 匿名]

祖母は入院した夜、眠れないって言って出された睡眠薬を飲んで、目を覚さなくなった。まだ死ぬような状態じゃなかったから、亡くなるまで結構長い時間かかった。医療事故じゃないかってなったけど、訴えなかった。

[40. 匿名]

リドカインの過剰投与だよね。これ、Drが元々のデータ入力ミスってるから、この薬の適正量知ってないと疑問に思わないと思う。投薬指示出た時に薬剤師が新人でそのまま出しちゃったのかな？看護師もよく使う薬でないと気付かず投薬してしまうかもしれん

[41. 匿名]

>>27
あれま
高濃度の投与で心機能抑制がかかったかな…抗不整脈薬でもあるし。

[42. 匿名]

>>22
コロナで面会も出来ないから何か隠蔽しようとすれば出来るよね。

[43. 匿名]

>>16
これって電子か手書きかって関係あるかな。ダブルチェックされてないのが問題なのでは。

[44. 匿名]

>>16
私パソコンの画面とか見るとよく目が滑るし、一度見ただけでは頭に入ってこないことが多々あるから、アナログの紙とインクがこれ以上迫害されるのは阻止したい（私のまわりだけで良いから）

[45. 匿名]

働いてた病院ではリドカインって局マでしか使ったことないからもし指示出されてもそのまま用意しちゃうかも…
こう考えるから医療職って怖い

[46. 匿名]

>>24
良い事を聞いた

[47. 匿名]

>>3
日本は賠償金が安すぎる！
アメリカを見習って
ゼロを一個足すべき

[48. 匿名]

>>47
そしたら、治療費も高くなるのでは？

[49. 匿名]

>>10
うちのひいばあちゃんも、ばあちゃんも病気時々世話なりながら元気に１００超えたから、80で重度障害はつらすぎる。

[50. 匿名]

>>3
でも毎日何人もの患者を診ててミスゼロはあり得ない。
気持ちはわかるし当然な意見だけどじゃ医師がいなくなったら一体何人の死者が出るのか、それこそもう自己責任で病気や怪我をしたらそれが寿命になる

[51. 匿名]

>>10
高いと思う。

[52. 匿名]

>>34
でも認知症になったら施設に預けたり殺してしまったりは後を絶たない。

[53. 匿名]

これはなぁ、なんて言うかこの病院が悪いとか、確認を怠った人が悪いとかそう言うレベルの話ではないからね。

何処でもあり得る事故だよね。

[54. 匿名]

>>4
言い訳じゃなく人間はミスをするもんなんだって頭に入れとくしかないよ。
ミスしない人間なんかいない。それはどんなに高い給与を貰おうと責任が重かろうと同じこと

[55. 匿名]

>>20
県立病院だし生活保護家庭かもしれないけどね…

[56. 匿名]

>>27
リドカインを鎮痛剤として選択するって、あんまりないよね。
曲麻な訳はないから、硬膜外麻酔とかかな？
静脈注射で鎮痛目的には使わないもんね…。

薬剤師は「ゆっくりいくなら問題ない量と判断した」とあるから、やっぱり硬膜外かな？

[57. 匿名]

なんで英語

[58. 匿名]

そもそももう80代は病院行かなくてよくない？
治療せず自然に任せたらいいよ

[59. 匿名]

>>22
こんなの氷山の一角。
なんのための手術前の同意書。
医療過誤を表に出さない為の一筆だよね。
サインしないと手術してもらえないし、手術室で起こったことは訴えられないしな。
訴えようとしても医師会に潰されるし、医療系の裁判に強い弁護士を雇うお金がない。
本当に何でこれが表に出てきたのか不思議。

[60. 匿名]

>>24
そうなんですね。なんでなんだろう。調べてみよ。

[61. 匿名]

>>60
>>33にその答えが！！

[62. 匿名]

>>10
少ないね

[63. 匿名]

>>55
生活保護だったらちょとラッキーって思ってしまうかもね

[64. 匿名]

>>33
貼りにきたら既にはってあった

[65. 匿名]

>>10
何が言いたいの？

[66. 匿名]

>>4
AI入れたらいい。

[67. 匿名]

忙しくて大変とは理解してるけど、気持ちがルーティンになってる部分もあると思う。親が痩せて小柄なのに成人規定量の薬を処方された。薬局の待ち時間にググって強い薬と知ったので薬剤師さんに体重に対して多くないか尋ねたらやはり多いのがわかって医師に怒りがわいた。対面で診察して見た目で明らかにわかるしカルテにも体重書いてあるのに、見てないんだよね。

[68. 匿名]

いやいや、複数のミスや偶然が重ならないようにするためのチェック項目だろ
日々の作業に慢心してたのか

[69. 匿名]

支払った瞬間に
奇跡の回復してほしい

意識戻って100過ぎてもピンピン長生きしたら世界ニュースになるね

[70. 匿名]

>>65
分かるでしょう。

[71. 匿名]

>>33
これよく出来てるわー。
トリプルチェックとは。。。

[72. 匿名]

>>17
ね！
薬剤師さんも、こういうとき気付いて未然に事故を防ぎましたって、時々あるのにね。
薬剤師さーーーん‼️

[73. 匿名]

>>22
だよね
私の勤務先も輸血ミスとか色々あったけど、表に出てない

[74. 匿名]

>>17
それくらい余裕がなくてミスが重なったって
謝罪してるわけだし
働く方も命預かってて大変な環境なんだよ

[75. 匿名]

薬が禁忌でもないのに、注意喚起のためか、禁忌って出る入力システムがある。本当に禁忌のときに、どうせまた注意喚起で大袈裟に禁忌って表示されてるんだろうって思ってしまうから改善してほしい

[76. 匿名]

>>10
お金では換算できないよ
私が家族なら、1億払うから元に戻してほしいと思う。

[77. 匿名]

>>14
こう言う誓約書あればいいのに…
手術前とかサインさせられるよね。

[78. 匿名]

>>74
そのために高給取りなんでしょ？
対価にふさわしい働きを。

[79. 匿名]

>>4
しかも複数のミスって…

[80. 匿名]

>>78
医者はなるのも大変だし、それまでの苦労と働いてからの年収は勤務医だと見合ってないと思う

[81. 匿名]

>>12
80代でリドカイン注射されるくらいだから痛みの強くなる末期癌とかかなって思った

[82. 匿名]

>>81
末期癌なら、むしろラッキーなんじゃ…と思ってしまう

[83. 匿名]

>>70
性格悪いね

[84. 匿名]

>>17
私は小児科で働いてるけど、ダブルチェックする時子どもの名前、体重、薬の量、最後に薬の量が体重に照らし合わせて間違ってないか確認するんだけど、大人だとしないよね。数年に一度レベルで桁が違う処方が出る時ある。

[85. 匿名]

>>4

[86. 匿名]

>>3
自分の家族なら３億でも３０億でも３００億でも絶対許せない

[87. 匿名]

>>66
人的ミスより絶対数減らせるもんね
運転とかも自動化早くしてほしい
人間よりよっぽど信頼できる

[88. 匿名]

>>82
不謹慎だけどちょっとそう思った…😓
まぁご家族さんとしては、最後の別れの時間とかを奪われた！って気持ちは強そうだね…

[89. 匿名]

>>39
何出されたの？

[90. 匿名]

>>39
それは悲しかったね
亡くなる前、普段大人しい人も突然暴れ出したり、眠れなくなったりとか不穏になる人もいるし、その睡眠薬が決め手かはわからんなぁ…
何が出されたのかわからないのに口出すのもあれだけど😓

[91. 匿名]

>>63
多額な慰謝料もらった後も生活保護貰えるのかなぁ
あとそのまま亡くなったら遺族が受けとるんか？