重度の意識障害に…入院患者が誤った量の鎮痛剤を投与される 医師がシステムへの入力時に誤選択

[1. 匿名]

重度の意識障害に…入院患者が誤った量の鎮痛剤を投与される 医師がシステムへの入力時に誤選択 | 石川テレビニュース | 石川テレビ放送 ishikawa-tv.com

石川県立中央病院で２０２０年、患者に誤った量の鎮痛剤を投与し、重度の意識障害となる医療事故が起きていたことが分かりました。

この医師は電子カルテシステムで誤った濃度や量を選択していたということです。このシステムには、薬剤が適切な濃度や量かチェックする工程はなく、薬剤師と看護師は誤りに気づかなかったということです。

[2. 匿名]

給料泥棒ヤクザ医者

[3. 匿名]

出典：up.gc-img.net

[4. 匿名]

関係ないけど安楽死制度認めてほしい

[5. 匿名]

鎮痛剤ってぶち込みすぎたらダメなんだ知らなかった

[6. 匿名]

あうあうあー

[7. 匿名]

システムにはなくても、薬剤師がチェックするものかと思ってた。

[8. 匿名]

>>1
薬剤準備する段階で気付かないものなのかな
複数の人の目があってダブルチェックとかしてるだろうに、間違いはないはずとか他が大丈夫って言ってるなら問題ないとか思いながら適当に仕事してるんだろうな

[9. 匿名]

え、薬剤師が確認しないの？疑義照会のシステムないとか驚愕なんだが…

[10. 匿名]

>>4
ほんとそれ。
この人も早く安楽死させてあげるべき。

[11. 匿名]

>>4
ほんま関係ないな

[12. 匿名]

>>5
どんな薬も多過ぎたら毒になる。
塩や水ですらそうだよ。

[13. 匿名]

医師、薬剤師、看護師
3人すり抜けちゃったのか‥
これが起きたのかな

[14. 匿名]

そこをAIが判断して止めるシステムにしないと、単に紙から電子カルテに置き換わっただけじゃ意味がないよな

[15. 匿名]

>>4
安楽死は楽に自殺できる制度では無い

[16. 匿名]

石川県と富山県によく出張行くけど、両県ともイケメンが多い気がする。

[17. 匿名]

>>1
薬剤師は気付かない？

[18. 匿名]

石川県中ってまぁまぁでかい病院だよ
地元の看護師の子なら、まぁ就職の選択肢に入るくらいの規模

[19. 匿名]

薬剤師もチェックしないってやばいね。
このシステムだけではなくで、昔からチェック体制がないんじゃ？

[20. 匿名]

人の命に関わる医療系と個人情報やお金を扱う金融系は特にミスしたら取り返しがつかないから大変

[21. 匿名]

>>4
「お母さんいつまで生きてるの？もう80歳だよ？安楽死もあるよ？」
みたいな未来が見える。

[22. 匿名]

色々便利になったけど、最後はやっぱり人の目が大事。
疑問持たなくなってきちゃうのかなぁ。

[23. 匿名]

どうやって発覚したの？

[24. 匿名]

>>16
古代から海外との交易が盛んだったからでは？
北前船もあるし

[25. おかゆ]

>>5
私も知らなかった。
歯が痛すぎて時間外の日曜日で休日診療も歯科やってなくてロキソニン30分おきに一晩中飲んでた。
無事でよかった...。
これからはきをつけよ！

[26. 匿名]

医師もそうだけど、薬剤師、看護師が確認するよね
そこでおかしいってならないのがやばい

[27. 匿名]

>>8
新卒とかなら気づかないかもよ。

[28. 匿名]

>>7
ねーそのために薬剤師がいるんじゃないのかな？役立たず

[29. 匿名]

>>21
私は逆に親にそうしたいって言われたら絶望する
でも自分だったら選べたらいいのかもと思ったり難しいね

[30. 匿名]

>>27
新卒がメインで薬剤詰めるなら先輩が追ってチェックするよ

[31. 匿名]

>>8
石川の中では結構でかい病院だから、コロナ対応でみんな疲弊してたのかな？
どんな病棟で、どんな治療をしてた人でっていう情報がないから何とも言えないね…

[32. 匿名]

>>14
明らかに用量がおかしいのはエラーが出るといいよね

[33. 匿名]

>>5
薬って毒なので

毒をめちゃくちゃ薄めたら薬になる

[34. 匿名]

>>16
今その話いる？

[35. 匿名]

その患者さんはもう回復しないの？
すぐ治るような軽い病気や怪我で入院してそんなことになったら、つらすぎる。

[36. 匿名]

石川県中、大学の同期がまぁまぁ働いてる病院だから知り合いの看護師じゃないかとヒヤヒヤしてる

[37. 匿名]

>>7>>28
医者が聞かないとか？
機嫌が悪くなるとか？
事前に止めても逆恨みされるとか？
((((；ﾟДﾟ)))))))

[38. 匿名]

>>1
電子カルテの方が効率は良いのだろうけど、
こういう投与などの量に関しては、
手書きの方が意識しながらの確認が出来そう。

[39. 匿名]

入院時じゃないけど今までに二回そういうミスされた事が有る

一回は処方箋を薬局に持って行く途中で自分で気付いて申し出て訂正
もう一回は薬剤師が気付いて発覚

薬剤師のは高齢家族用でキツめの薬だったから元々気を付けて服用する薬だった
間違えられたままだったら直ぐにふらついて転倒したりするからヤバかった

[40. 匿名]

薬剤師の存在意義よ

[41. 匿名]

他のワクチンと間違えてコロナワクチン打った事例があるらしいね。わざとじゃないかって言われてるけど。

[42. 匿名]

>>7
内部統制効いてないよね
病院としての体制に問題ありだわ
医師の責任だけど普通二重チェックでしょ

[43. 匿名]

これだから薬剤師は優秀じゃないといけないのよ
三流私大卒じゃ危なくて任せられない

[44. 匿名]

>>4
ほとんどの人ってお金に余裕の無い老後が不安なはず
要介護者になっても施設に入れるかどうかも分からないし、そんな老後を悲観して消えたくなる人が多い

逆にお金に不安無い人は死にたくなくて生きることに必死なんだよね
年取ってそれこそ後進に道を譲ってほしいと思うような政治家とか会社役員ほど今のポジションを手放そうとしないでしょ

消えたい人が多いって日本国民のほとんどが本当にお金ないってことだから、経済の建て直しと国民の収入アップにきちんと取り組まないと死にたい人増える一方だし、少子化や老老介護問題も解決しないよ
安楽死制度もテコ入れは必要だけど、上記の方が優先度高い課題

[45. 匿名]

連帯責任だとは思うけどAIに奪われてると言われてる薬剤師さんの一番の仕事ではと感じてしまった。。

[46. 匿名]

>>7
薬剤師って、患者の事直接見てないよね。
カルテ頼みだと思う。
でも障害が残る程の量なら気づけよ。ま、他人事だから知らん顔かな。

[47. 匿名]

>>21
わしゃ100まで生きる！呼吸器つけられても胃瘻でも100まで生きるぞ！

[48. 匿名]

>>7
医師と薬剤師でチェックするもんだと…

だから薬局で読むんじゃないのかね。

[49. 匿名]

>>16
トピずれ〜
でも確かにそうかも。失礼だけど、どうって事のない中小企業に俳優かモデルみたいな人が居たりする。

[50. 匿名]

何入れたんだろ。フェンタニル ？

[51. 匿名]

点滴だったのかな

[52. 匿名]

>>7

[53. 匿名]

>>38
医者の字ってめちゃくちゃ汚い人多いし適当が多いから手書きこそ間違ってることが多いと思う。
しかし電子カルテやソフト使ってるなら警告とか出そうなもんだけどね…

[54. 匿名]

そういうのあるんだ～
検査の数値の入力ミスで手術になりそうになった事はある
検査結果の数値と電子カルテに入力されている数値に違いがあった
複数の医師のチェックで回避されたしその後その検査の結果をダイレクトに電子カルテに入れられるシステムに替えたらしい

[55. 匿名]

>>53
汚すぎて裁判で証拠採用するときに翻訳に出すレベルだからね

[56. 匿名]

>>25
えーーー
どうしてそうしちゃうんだろう
用法容量の意味分かってなかったってこと？

[57. 匿名]

>>7
うちの病院は医師の間違いあったら薬剤師さんがすぐ電話で指摘してくれたな
医師と看護師も薬剤師さんに助けられてた

[58. 匿名]

>>37
そんなんで自分の職務を放棄するなら、もう薬剤師いらないやん。
AIにした方がよっぽどしっかり指摘するし、費用も安い。

[59. 匿名]

>>55
書いた本人も、後で見直したら何書いたのか覚えてないからマジで最悪

[60. 匿名]

うちは総合病院だけど薬剤師不足で薬剤師は定期の注射を作るだけ。点滴と内服薬のセットも看護師が作るから残業で終わらない。

[61. 匿名]

数量がオカシイと気がつくには経験がいるからね。
まあ薬剤師や看護師さんが指摘するのも大変だろうね

[62. 匿名]

>>4
安楽死制度あっても、お金がないから死にたいって人は対象じゃないよー。

[63. 匿名]

>>1
2020年の話だよね
二年間も隠蔽してたってこと？

[64. 匿名]

>>43
マジでAIでいい。
薬剤師の仕事なんて、一番AIに適してるでしょ。あと、内科医の仕事も。
人の命よりじぶの利権の方が大事な医師会と薬剤師会が絶対認めないだろうけど。

[65. 匿名]

>>48
院外処方がメジャーになったのに役割果たせてないと意味ないよね

[66. 匿名]

>>21
よくそう言うけど、元気でしっかりした人にそんなこと言う人はほとんどいないと思うな。ボケかけてたり寝たきりだったりしたら自分から迷惑かける前に安楽死したいって思うし、こんな想像する人の気がしれないわ

[67. 匿名]

>>37
確かに昔医療系で働いてたけど、ヒエラルキーひどいし医師のプライド無駄に高いから薬剤師が気を遣ってたわ。誤り指摘するのも薬剤師が誤りながら言う感じ。

AIなら遠慮も忖度もしないしミスないから早く入れるべきだね。

[68. 匿名]

>>7
本当だよね。
医師の言うがまま、カルテそのままの処理なら誰がやっても同じじゃん。
薬剤師である必要無し。

[69. 匿名]

>>25
最大でも6時間おき一日4回だよ…
箱や同封の紙に書いてるんだから読まずに服用なんて、怖くてできない

[70. 匿名]

>>14
明らかに異常な数値ならエラー出すと思ってたわスルーかい
システムにした意味…

[71. 匿名]

うちの祖母は、点滴の量を間違われて亡くなった。
心臓弱かったから。
家族は意気消沈していて、争わなかった。
看護士に謝られて終わった。

[72. 匿名]

>>47
お前が実験台で、記念すべき安楽死第一号になるか！？
嫌なら、中国共産党にお前を差し出して、臓器摘出→売買とか煮るなり焼くなり好きにしてもらうわ！！

[73. 匿名]

>>54
え、こわ！！
そんなんで手術されたらたまらないね

[74. 匿名]

病院は、患者の家族に賠償金３２００万円を支払うことで合意していて、２２日会見を開き詳しい経緯を説明します。

訴えたらもっと取れたと思う。

[75. 匿名]

>>14
A I？
エクセルで出来そうだけど

[76. 匿名]

>>8
普通はチェックしますし、おかしければ医師に電話してわざわざ確認とりますよ

[77. 匿名]

これ患者さん治るの？？

[78. 匿名]

>>71
そんな、、、謝って終わりなんて

[79. 匿名]

>>60
薬剤師余っていると言われているのに、薬剤師不足なの？

[80. 匿名]

馬鹿が医師になるから。

[81. 匿名]

>>79
余ってるなら欲しいけど、ドラッグストアとかに流れてるんだろうね。夜間も薬剤師は当直しないから救急外来の薬は看護師が調剤してるよ😩

[82. 匿名]

>県中の薬剤師ならレベル高いんじゃないの？私は薬局の事務やってるけどこんな私でも処方箋のミスを見つけることがあるよ

[83. 匿名]

>>50
フェンタだったら麻薬だしますますアラート出ないのまずくない？
麻薬なら薬剤師も看護師も更に慎重になると思うけどなぁ
それにしてもどこのシステム使ってるんだろ

[84. 匿名]

>>16
福井県は？

[85. 匿名]

薬剤師がチェックっていうけど私が働いてた病院、医者の指示は合ってて薬剤師が小児の抗がん剤入れ間違えたのがあったからなぁ

[86. 匿名]

>>14
薬剤師の意味。
書かれたもの用意するだけなんて誰でもできるじゃんね

[87. 匿名]

看護師はまだしも、薬剤師は気づいてくれ

[88. 匿名]

>>25
ホントにいるんだ、こういう人

[89. 匿名]

ほとんどの薬剤師は6年制薬学部を出た立派な人たちなんだけど、一部の薬剤師は「高い給料に見合ってない仕事振り」で本当無能。

ドラストの薬剤師は病院で使い物にならないから楽なところに来たんでしょと言われても仕方ないくらいふざけた仕事ぶり。
処方箋の通り出すだけ。量がいつもと違うと指摘しても「医者の指示だから」の一点張り。こちらから直接病院に問い合わせてやっと作り直してくれた。
薬剤師の存在意義とは？

[90. 匿名]

>>79
病院薬剤師は世間で言われてる一般的な薬剤師の給料よりはるかに安いので人が集まりにくい
地方だと特に

[91. 匿名]

80代の患者さんか
気の毒だね

[92. 匿名]

>>7
なんの薬か詳細わからないからあれだけど、病棟には救急カートとか病棟在庫っていうシステムがあって、普通の点滴や、薬局に取りにいく時間がない緊急時・夜勤帯とかはそこから使用することは日常茶飯事
医師の口頭での指示だったら、その場で看護師のダブルチェック、もしくは看護師と医師のダブルチェックで在庫から薬剤出して、後から薬局に請求することもある
今回はカルテに入力って書いてあるから、結構変わった指示だったのかも
もしかしたら、指示簿っていう、医師から頓用の指示がまとめられてるページの記載量がそもそも誤ってたのかも
そこだと、薬剤師さんの目が通ってない可能性も頷ける
だいたい頓用の指示って、病棟在庫にあるものが含まれてるから
リンク先読んだけど、夜勤帯とかの情報も書いてなかったしなぁ…詳細わからないとなんとも言い難いね

[93. 匿名]

>>92
自己レスごめん
よくリンク先読んだら今回は薬剤師と看護師さんに指示したって書いてあったね
どんな状況かわからないけど、医師から薬剤師に投与するように指示を出すことって滅多にないと思う…コードブルーとかの状況だったのかな？
医師の責任を軽くするために、責任を薬剤師と看護師に押し付けてるのかなぁって少し感じてしまった

[94. 匿名]

鎮痛剤の名前はなんだろう？