救急救命士が投薬ミス、10代女性が一時心臓停止 千葉市が謝罪

[1. 匿名]

救急救命士が投薬ミス、10代女性が一時心臓停止　千葉市が謝罪：朝日新聞デジタル

　千葉市消防局は7日、救急救命士の投薬ミスがあり、市内の10代女性が不整脈で一時心臓が停止する重症になったと発表した。

3日夜、10代女性が夕食後に食物アレルギーによるアナフィラキシー症状を起こして搬送中、男性救急救命士が使用すべき薬剤を誤認したという

本来使用すべきだった薬剤と、誤認した薬剤は成分は同じだが、筋肉注射と点滴による静脈投与で処置方法が違い、今回の静脈投与は即効力が強く容体が急変したとみられるという。

[2. 匿名]

ヨシ！

[3. 匿名]

そんなミスあったらダメでしょ！

[4. 匿名]

怖いね…
Wチェックとかしないのかな

[5. 匿名]

悲しいニュース
息苦しくてつらかったみたいだね
回復を願うよ

[6. 匿名]

ミスが許されない仕事だもんね…。このミスはかなり初歩的なミスみたいだけど医師も気付かなかったんだから、謝罪で終わらずに再発防止をしないといけないね

[7. 匿名]

>>3
だめだけど医者じゃないしね。
法律で勝手に医療行為することになっただけで可哀想な気もする。

[8. 匿名]

殺されたと遺族は思うよね
2重3重に確認したうえで処置するべきだった

[9. 匿名]

わざとではないから両方辛いよね
女性が無事に回復しますように

[10. 匿名]

搬送された女性はまだICUに入院中らしいけど容体はどうなんだろう
後遺症等なく無事に回復すると良いんだけど…

[11. 匿名]

誰にでもミスはあるけど、命に関わる仕事はミスしたらただのミスでは済まないからなぁ。大変な仕事だと思うよ。

[12. 匿名]

>>3
ダメに決まってるよ。そんなの誰だって分かる。でも人はミスをする。

[13. 匿名]

食事中のアナフィラキシーみたいだけど、何かの中にアレルギーの成分が入ってたのかな？
回復しますように

命に関わる仕事だから大変だけど、命だからミスはいけないよね

[14. 匿名]

医療ミスは怖いね…。

[15. 匿名]

千葉、コロナでも自宅待機で保健所に忘れられて在宅死とか頻繁にあったから大丈夫か？と思う

[16. 匿名]

>>1
10代は変化の多い時期だから大変だと思う
私もショックで倒れた女の子助けた事あるし
それを見た私もショック受けたし

[17. 匿名]

医師も気が付かなかったか…

現在も重症で、市内の医療機関に入院中という。同局は「不適切な処置だった」として謝罪した。今後、第三者を含めた委員会で検証する。

市消防局によると、3日夜、10代女性が夕食後に食物アレルギーによるアナフィラキシー症状を起こして搬送中、男性救急救命士が使用すべき薬剤を誤認したという。消防局の指令センターに常駐する医師の指示を受けたが、この医師も誤認に気がつかなかった。

[18. 匿名]

把握してない食物のアナフィラキシーだったのかな
アレルギーのある方は本当に大変ですよね

[19. 匿名]

ヤフコメ情報だから確かか分からないけど、救急隊員はエピペンを所持出来ないから、患者さんが持っていなければ静脈投与しなければいけないと。どうして救急隊員はエピペン所持出来ないのか、詳しい方がいたら教えて欲しいです

[20. 匿名]

助けたい一心だったのかな

[21. 匿名]

搬送中、気管挿管する道具が無いって言われたことがある

[22. 匿名]

これ医師の指示でやったんじゃないの？医師の指示通りなら投薬ミスじゃないよね。

[23. 匿名]

こわ
これは初歩的ミスなの？
救急救命士の投薬ミスってあんまり聞いた事ないけど結構ある話しなの？

[24. 匿名]

アドレナリンの注射かな？
命を預かる仕事のミスはこわいね

[25. 匿名]

救命救急は一刻一秒を争うから点検ミスも起こりうる
本当に大変な仕事だと思う
でもやられた方はたまらないね

[26. 匿名]

>>8
亡くなってないよ

[27. 匿名]

>>12
本当これ

この救命士個人を責めても意味がない
現場の人たちは絶対にミスがないようにやってるのは大前提で、それでも人間がやる以上絶対にヒューマンエラーは何%かの確率で起こる

そのエラーが起こらないようにチェック体制を整えたり、器具・薬品のデザインやラベル表記を工夫する

今回のはそのチェック体制等が不十分だったんだろうね
たまたまこの救命士がその何%を引いてしまった
ミスの原因を徹底的に洗い出して今後こういう事が起こらないようにしないといけない

子供の悪さじゃないんだから
「絶対ダメだよ！」「気を付けて！」
なんてレベルで解決する話ではないよね

[28. 匿名]

エピペン？

[29. 匿名]

医師でも薬剤師でもないのに指示されてやったのに救命士のせいになるの？

[30. 匿名]

アドレナリン製剤かな

[31. 匿名]

こんな記事を見ると、忙しい職種の人はちゃんと睡眠取れてるのかな？と思う
ミスはダメだけど

[32. 匿名]

一分一秒を争う現場で瞬時に判断・処置するって本当に大変だろうな･･･ミスも許されないしね･･･

[33. 匿名]

>>4
Wチェック大事。それが無理であれば、声を出して指差し点検。まわりの隊員の誰かが気付くはず。

[34. 匿名]

>>17
そりゃ間違ってない処置した前提だから
まずは何かほかの原因疑うだろね

[35. 匿名]

>>29
間違ってた指示であっても最終的に投薬した人の責任に基本的にはなります。

[36. 匿名]

>>20
現場の人全員が助けたい人だよ

[37. 匿名]

>>19
エピペン持てない理由はわからないなぁ。

だって、エピペン持ってたらもし本人が意識朦朧として打てないときに
救急隊員は打てるんだよ。

自分の娘がエピペン持ちだけど、個人に対して処方される薬だからかな。
でも鉢毒の場合そんな事言ってられないよね。

[38. 匿名]

そのうち、
AIが進化して、
こういうヒューマンエラーが、
なくなればいいですね。

[39. 匿名]

アナフィラキシー起こしたことあるけど

本当に苦しい

[40. 匿名]

看護師してますがおそらく搬送中のため医師は車内にはおらず、電話での指示だったのではと思います。
医師は目の前に患者がおらず状況の把握が難しかったのと、言い間違いか経験不足。
救命士は目の前にアナフィラキシー起こしている患者がおり、切迫してる状況で冷静に考えれなかった、経験不足、医師の指示が本当にあっているのかの疑義、確認ができなかったと思います。

アナフィラキシーは1分1秒争うので経験、知識、瞬時の判断がとてもいります。
ミスの原因は一つでなく色んなことが重なって起きるので同業者としてあまり責められません。

[41. 匿名]

>>17
これは救命士のミスでなくて医師のミスでは？

[42. 匿名]

>>8
亡くなってないよ

[43. 匿名]

これ点滴でいくか筋注するかのミスだよね。救急隊にドクターが同乗していない場合は電話で指示貰うんだろうけどカルテに残さないから全て録音されてそうだよね。ドクターが点滴か筋注どちらで指示したかなんだろうけど、こうして救急隊員のミスとしてニュースになったのなら筋注の指示なのに聞き間違えて点滴にしたのかな。でも復唱するはずだよね？静注のルート確保したら確保しました。今から点滴開始しますとか復唱しそうだけどなぁ。

[44. 匿名]

これアドレナリンの投薬ミスでしょ？
普段CPAの患者に静注してるから、アナフィラキシーのときは筋注なの知らなかったのかな・・

[45. 匿名]

医者のやらかしが全くニュースにならなくなった。医者はミスしても病院が揉み消すから？

[46. 匿名]

>>37
蜂毒？

[47. 匿名]

>>19
エピペンは誰でも使えるよ、処方された本人家族や救命士ももちろん使える

[48. 匿名]

>>1
ただの消防士が消防学校救命救急の勉強しに半年間学校行って病院で実習ちょっと積んだらなれるからな
ちゃんと救命士の専門行ってから来る人もいるけどほぼ無資格みたいな人に医者の真似事させてるのこわい

[49. 匿名]

>>4
救急車って救命士は1人しか乗ってなかったりする
あとの2人は服は同じだけど救命士の資格はなくて…
だかはダブルチェックとか出来ない

[50. 匿名]

>>17
消防局の指令センターに常駐する医師の指示を受けた…
いや医者のミスですやん

[51. 匿名]

>>13
今までは大丈夫だったけど、ある日突然ダメになってることあるよ。私がそう。数年ぶりにモモ食べたら呼吸困難になってアレルギーがあることが判明したけど前は大丈夫だったから知らなかった。

[52. 匿名]

>>8
ちゃんと読んでからコメントしようね…
勝手に亡くなったことにするのは女性に失礼

[53. 匿名]

だからあれほど言ったじゃない！

[54. 匿名]

>>37
エピペンはその患者さんに必要な薬剤量を入れた状態で患者さん自身が持ってるもの。人によって薬剤量が違うから救急救命士が薬剤量を判断して打つことは出来ないよ。

そもそも、今回の案件って救急救命士悪くなくない？搬送患者さんのグレード判断を医師に伝えながら行って、医師の指示で静脈点滴したんだと思うけど。

[55. 匿名]

>>3
そんな事現場の人達が一番分かってるよ。
ただ人間だからミスが100%ないなんてありえない。
救命士さんは助けたかったんだから今すごく辛いと思う。とにかく女の子が助かりますように。

[56. 匿名]

>>7
そこに医者か医者じゃないかは関係ないと思う。

[57. 匿名]

アナフィラキーに対するアドレナリンの投与量と投与経路の間違いだよね。このニュースだけだと医師は的確に指示していたのに救命士が間違えたのか、医師も間違えたのかがわからないから判断できないけど。
こういうことが起こらないようにきちんと原因を究明して対策が必要だね。

[58. 匿名]

>>17
あのタイトルだといかにも救命士がって感じだけど、これ読む限り医師だよね。
医師の指示のもと動いていたわけだし、これは救命士さんが可哀想。

[59. 匿名]

>>53
なにを？

[60. 匿名]

>>57
私が見たニュースだと医師の指示でアドレナリン投与したって見たよ。医師からも事情を聞くってなってたからそもそも間違ったのは医師な気もする。
見出しが悪意あるよね。

[61. 匿名]

>>19
エピペンは医師の処方が必要だし、処方を出せるのも限られた医師しかできない。たぶんエピペンって薬価も高いんじゃないかな？
多分今回使ったアドレナリンは、アナフィラキシーの時も使うし、心停止したときも使う。アナフィラキシーの時は0.3〜0.5mgを筋肉注射して、心停止のときは1mgを静脈注射だから、その時の症状によって投与量も変えられるし投与経路も変えられる。エピペンの場合は、アナフィラキシーの時しか使えないから、どの場合においても使用できるアドレナリンのほうが万能。あえて救急車にエピペンを常備しておく必要はないのかなと思う。

[62. 匿名]

>>48
消防士(救命士)に医療行為させるの止めれば初期処置できなくて亡くなる率高くなるけどね。
それか医者の数を確保して全ての救急出動に医師を同伴させるか。

[63. 匿名]

そのお薬の容器に、
点滴で使用のこと
とか書いてあればいいのにな。

[64. 匿名]

>>19
その人に合わせたものだから、所持はできないでしょ。患者が持っているものを借りて、うつことはできる。
わかりますか？

[65. 匿名]

医師がアドレナリンを筋注するよう指示したのか静注で指示したのか分からないと救命士だけを責められないなぁ。そこが1番大事なのに書いてないし。

[66. 匿名]

>>63
アンプルに書いてあるよ、ただ筋注静注どちらにも使えるからそこは医師の判断と指示で

[67. 匿名]

>>7
うちの父は消防士だったんだけど、救急救命士の制度改革にはかなり反対派だった。
医療を専門に学んだわけじゃないのに、仕事広げ過ぎていずれ絶対問題が起こるって。
それよりいかに早く搬送できるかを追求したい気持ちだと言ってた。

[68. 匿名]

自民党はなにやってんだろうね

[69. 匿名]

>>67
アホな奴らが、医療従事者はみんな医療行為できるみたいな考えはやめて欲しいね。

[70. 匿名]

>>50
医師の指示は正しかったけど、救急救命士が誤認してたのが医師にもわからなかったんじゃないの？

[71. 匿名]

>>11
ちゃんとお給料たくさんもらってるのかな。

[72. 匿名]

>>61
薬価1万位。(3割だと3000円)
分解が早いのか、使用期限1年なのよね。

[73. 匿名]

>>29
素人がやるわけじゃないから最終的には施行した人の責任になる
もちろんそれまでの過程で何故見落としがあったのか・指示ミスがあったのかは追及して再発防止に努めていくけどね

[74. 匿名]

>>49
知らなかった！みんな救急隊員じゃないんだ。

[75. 匿名]

>>48
「ちゃんと」救命士の専門学校２年間行った人と、救命士の勉強は半年間だけど実務経験が豊富な消防士、どちらも同じじゃない？
病院でチョロッと実習だけじゃなく資格取得前から毎日救急車乗って先輩救命士について学んでるよ。
私は実務経験豊富な方が安心できるけど。

[76. 匿名]

>>4
とりあえず復唱する。よく使う薬剤は使用方法や量も頭に入っているはず。
10代なら大人より体が小さい可能性もあるから薬剤の量や投与方法もしっかり再確認。

[77. 匿名]

>>50
看護師です。
私もそう言いたい所だけど、医者だってミスする、だから指示の間違いに気付ける知識が必要って言われて責任問われるんだよなあ…

[78. 匿名]

>>54
手技的にはアイエムの方が簡単よね。
アイブイだとルート取らなあかんし。

[79. 匿名]

>>70
わたしもそう思う

[80. 匿名]

>>77
そそ
やれって言われたからやりました、が通用しないんだよね

[81. 匿名]

>>5
やっぱり女性に救命士の仕事は向いてないのかもね

[82. 匿名]

>>75
6年大学行く医者と同等のことができるわけないのに医療行為をさせること事態愚行

[83. 匿名]

>>62
医者同伴でいいんじゃない
救急士は命預かってる割りに安月給で訴えられる率高過ぎ

[84. 匿名]

>>20
それで焦ってしまったのかも知れないね

[85. 匿名]

>>67
私の父は救命士制度が出来る前から救急隊だったけど、救命士制度に賛成で猛勉強して日本初の救命士試験に合格したよ。定年までずっと続けた。
救命士反対の人もいたらしいけど、簡単な処置でも有無で生存率変わるし父は病院に着くまでの間何も出来ないのが苦しかったんだと思う。

[86. 匿名]

>>54
うちで使ってるエピペンは1回使い捨てで大人用0.3mlだよ、小児はその半分。使いきりじゃないやつは毎回セットするの？

[87. 匿名]

>>67
でも救急救命士のおかげで初期対応がすぐできて患者さん助かったケースも多いよ、医者が毎回ドクターカーで行ける位に人も設備も整った病院が増えれば良いけどそうもいかないもんね。

[88. 匿名]

この責任に見合うお給料が出てないんだよね。医療従事者レベルだと。

[89. 匿名]

>>74
救急隊員ではあるけど救命士の資格はない

[90. 匿名]

>>22
薬剤投与が医師の指示だったとしても、投与方法を現場で間違えたんだろうね。
医師は遠隔で指示を出しているので、投与方法は見ていない。
初歩的な治療なので、わかってるだろうと思って投与方法まで言わなかったんじゃないかな？多分。
医師「アドレナリン○mg 投与して。」（もちろん皮下に）
救命士「わかりました！アドレナリン ○mg投与します！』（静脈に）
って感じじゃない？アドレナリン は、心停止時にも使う薬で、心停止時は静脈内投与なの。だから救命士が投与する経験頻度としては、皮下より静脈の方が多いと思う。
いつもの感じで、静脈に投与しちゃったんじゃないかな。

[91. 匿名]

>>50
違うよ。

[92. 匿名]

>>77
投与方法を間違えたんだから、医師に責任があったかは難しいところだね。
医師の指示は間違えてない。ただし投与方法が違った。投与方法まで医師が口に出していれば今回のことは起こらなかったかもしれないけど、そこまで詳しく書いてないから、言ったけど理解してなかったのかもしれないし、何とも言えないね。

[93. 匿名]

人間だからミスは絶対になくならないと思うし、せめてWチェックはしてもらいたいね