医療事故で1歳児死亡 気管チューブ外れたまま酸素注入

[1. 匿名]

医療事故で1歳児死亡　気管チューブ外れたまま酸素注入：朝日新聞デジタル

名古屋市南区の社会医療法人宏潤会・大同病院で今月、医療事故が起き、入院中の1歳男児が死亡していたことがわかった。酸素を取り入れるため首に装着していた気管チューブが外れ、適切な救命措置がとられなかったとみられる。病院は調査を始めたが、遺族は第三者による原因究明を求めている。

当時、名古屋市の児童相談所から派遣されて男児をみていたヘルパーや、看護師は病室にいなかった。

その後、戻ったヘルパーが男児の異変に気付いて看護師を呼び、医師も駆け付け、5人で救命措置にあたった。緊急用の気管チューブに2回交換したが、チューブが気管内に入っていない状態で酸素を注入し、酸素が入ってはならない胸部に注入し続けていたという。男児は約2時間後に死亡した。

[2. 匿名]

いつから抜けてたのだろう…

[3. 匿名]

誰もいなかったのかな
苦しかったかな
つらいな

[4. 匿名]

相当焦ったんだろうけど、そりゃ流石にいかんな

[5. 匿名]

可哀想

[6. 匿名]

児童相談所？

[7. 匿名]

医療ミス…
悲しい事故

[8. 匿名]

同い年の息子がいるから余計に胸が痛いよ。
早く原因突き止めて、同じ事故が繰り返されませんように。

[9. 匿名]

これは許せないミス…
子どもが犠牲になるの本当に辛い

[10. 匿名]

訴訟長引きそう

[11. 匿名]

児相からってことは、事情があるお子さんだったのかな。まさか、手を抜いてたって事は無いよね…

[12. 匿名]

辛かっただろうな
考えるだけでも恐ろしい
親御さんの気持ちを、考えると

[13. 匿名]

未熟児で産まれてたみたいだけど
もともとから重い障害だったのかな？

[14. 匿名]

誰も、わざとこんなことするとは思っちゃいないが
こんなことが起きてしまうなんて

[15. 匿名]

以前にもチューブ関連の医療事故があったけど
こういうニュースはいたたまれなくなる

チューブ挿入ミスで3歳未満男児が死亡　兵庫県立こども病院

チューブ挿入ミスで3歳未満男児が死亡　兵庫県立こども病院 男児は気管のほか心臓に先天的な疾患があった。入院後の２月３日に鼻からチューブを挿入し、気道を確保する手術を行った際、本来は気管支の両肺への分岐点でチューブを止めなければならないのに、左肺まで...

[16. 匿名]

チューブが気管に届いてるのを確認してから処置をするのはわかるけど
そのチューブの確認を看護士だけがしたの？

[17. 匿名]

母親は？

[18. 匿名]

児童相談所

[19. 匿名]

赤ちゃんの小さな身体の小さな器官に、正確に処置していくって物凄く難しそう。
でもミスは許されないし、医者も小児科医になるの怖くなるね…

[20. 匿名]

胸が痛い。

[21. 匿名]

記事に書いてあったけど、レスパイト入院中の出来事で父親は家庭だったらこんな事にならなかったって言ってるから、他の病児介護してるご家庭にも影響するかもしれないね

[22. 匿名]

このコロナ禍で人員不足だったのかもしれないね。こうやってコロナに手を掛けすぎて普通の病気の人が助からない状態になるのが怖いよね。

[23. 匿名]

小児とか赤ちゃんのチューブって当たり前かもしれないけど、凄い細いよね。てことは、気管も相当細いんだよね。医療ミスは当たり前にしてはいけないけど、小児や乳児の医療技術って相当難しそう。

[24. 匿名]

同い年の子どもがいるからこういうニュースは辛いな…
愛知県はいろんな病院でクラスター起きてるから、現場も本当に大変なんだと思う

[25. 匿名]

可愛いそう。泣くことも出来なかったかな。
胸部に注入し続けた…とかいろいろダメ過ぎ。
医者がパニックになったのかな。医者は冷静でお願いします。

[26. 匿名]

確かラインニュースで読んだわ
難しかったのかも知れないけど浅はかだよね

[27. 匿名]

>>8
なぜマイナス…(・・?

[28. 匿名]

痛ましい…

[29. 匿名]

>>17
入院中の医療事故でしょ？
お母さんを責めてるように聞こえるからやめたら

[30. 匿名]

一番確認しなければならない箇所の確認を怠ったんだ。このお子さんにとっては命綱なのに

[31. 匿名]

>>27
そんなにプラスが欲しいなら書かなければ良いんじゃない？

[32. 匿名]

>>27
自分語りしてるからじゃないかな

[33. 匿名]

>>31
書いた人じゃねぇよ
自分で言うかよ

[34. 匿名]

>>18
児童相談所って病気や障害の相談にも乗ってくれるからね

[35. 匿名]

なんとも言えない。
私は仕事の失敗したとき「かといって誰が死ぬわけでもないし」と自分を慰めるけど
医療、介護の現場では人の生死と隣り合わせなわけで…
大変な仕事だと思うけど、自分の家族が被害にあったときにどう気持ちに折り合いをつけていけばいいのか全くわからない。

[36. 匿名]

医療的ケア児には児童相談所も協力してくれるのね、知らなかった。
今回はミスが起きたけど。

[37. 匿名]

レスパイト入院中での事故って辛いね
まさかこんなことになるなんて想像もしてなかっただろうね...赤ちゃんも辛かっただろうな

[38. 匿名]

もちろんこの子も可哀想だけど

医者は人の命を助けてる立派な職業なのに
ミスすると逮捕されたりするリスクの高い仕事なんだなあ…
もちろん医療ミスはダメだけど
子供も可哀想だしその親族も可哀想だけど
頭ごなしに医者をそこまで責めれない
難しい問題

[39. 匿名]

>>33
ごめん。自分以外のマイナスなんて気にする人いるんだねw

[40. 匿名]

>>17
レスパイト入院て書いてあるよ

[41. 匿名]

レスパイト中か…
ご両親も悔やんでしまうだろうね…
悲しい事故…
再発の無いように原因の究明と対策しっかりしてもらいたいね…

[42. 匿名]

なぜ目を離すと事故が起きるのか
ま、それ以前から発生してたんだろうけど、納得いかない部分はある

[43. 匿名]

気管に入らず胸部って…どこ？
臓器と臓器の間みたいな感じ…？

[44. 匿名]

海外の医療ドラマ見てると赤ちゃんにチューブ挿れるのって、健康な子に入れるわけじゃないから期間が狭まっていたりするところに激細のチューブを入れないといけないから、
大人相手でも新人だとチューブ入れるのに手間取るから小さい子相手だと本当に難しいんだと思う

[45. 匿名]

>>23
それもそうだし小児科や産婦人科は訴訟問題が多いから、
何年医者も減って来てる。

[46. 匿名]

ラブ注入(´・ω・｀)

[47. 匿名]

>>29
別にそう言う意味じゃねーだろ笑笑

[48. 匿名]

>チューブが気管内に入っていない状態で酸素を注入し、酸素が入ってはならない胸部に注入し続けていたという。
↑これ自体はミスかもしれないけど、まずその処置の前に気管チューブが外れた時に警告音とかならなかったのかな？

[49. 匿名]

絶対あってはならないミスだけど、外野からはあまり責められないな

[50. 匿名]

>>19
この子未熟児だったみたいだし余計に処置難しそうと思う。もちろん医療ミスはいかんがあまり責めないで欲しいかな、、。現在小児科産婦人科で働いてる医者やその道を目指す医師の卵が減らないことを祈る。

[51. 匿名]

>>38
そういう危険手当的な面もあって普段のお給料が高いのかなと思う。
私は、もし医者になれるぐらい頭がよくて、いくらお金が貰えても、怖くて医者になろうとは思えないや。

[52. 匿名]

これはきつい
自分も医者も責めてしまいそう。
普段自分が家でやってる事をプロの人に
一時任せるんだもん、大丈夫って
100%信頼して預けただろうし
ミスしない人間はいないっていうのはもう綺麗事
子を亡くしてそんな事思えない。

[53. 匿名]

気管切開カニューレが体内で外れるってあり得るの？

[54. 匿名]

レスパイトがわからなくて調べたけど、家族の介護疲れ防止や冠婚葬祭の為に一時的に入院させるってやつね。
家族は後悔して苦しいだろうな・・・

[55. 匿名]

>>38
世の中には出来て当たり前、出来ないとダメっていうプラス評価にならない職業が幾つかある。人命に関わる医療はその代表格かな。なのでそれが嫌なら別の業界を選択するしかない。病院によってはダラけた看護師もいるし一概に立派だとは言い切れない。治療の為に入院してるのに逆に殺されちゃったなんて被害者家族にしてみれば納得いかないと思う。

[56. 匿名]

正しい位置に入ってなかったならサチュレーションモニターとか鳴らなかったのかな？

[57. 匿名]

>>53
子ども病院で気切してる子は乳児〜成人までいたけど、そんなパターン見たことない。
スポッと抜けてしまうことはよくある。

[58. 匿名]

>>54
疲れて入院させてたなら…

[59. 匿名]

>>32
横。
同い年の子がいるって書いただけなのに、自分語りってほどなのかな…。厳しいね。

[60. 匿名]

>>1
ヤフコメに医療関係者が結構コメントしてるけど、病院だけを責められるような感じでもなく。
記事読んでも意味がわからないって書いてるね。

[61. 匿名]

ガル民コメントしないの？
私の税金で…って

[62. 匿名]

自分はこういう事が起こる可能性がある医療関係の職には怖くて就けなかった。

[63. 匿名]

男児が装着していたという気管切開のカニューレはカフなしという事か。風船みたいに膨らませて管が抜けないように固定出来るけど、カフなしの場合だと何かの拍子で抜ける事もあるから、首に巻くバンドも外れないように固定してあったのかは不明。
気管カニューレの固定と定期的な確認がなされていれば防げた事故かも。
救命にあたった医療従事者も慌てていて気管カニューレが外れていたことに気がつくのが遅かったからなのかなぁ？
小さなミスが積み重なって大きな事故につながる典型なのかも。

[64. 匿名]

私気管切開して呼吸器付けてる重度障害児育ててるけど、

＞首に開けた穴から気管に通す呼吸用チューブ（カニューレ）が外れ、呼吸困難になったとしている。
＞チューブが気管内に入っていない状態で酸素を注入し、酸素が入ってはならない胸部に注入し続けていた
＞当初の気管チューブは体内で外れたとみられるが、看護師らは外見で固定されていると判断していた。

ここら辺の状況の意味がイマイチ分からない。
カニューレが外れるのは想像つく（穴から抜ける）けど、体内で見つかったってどういう意味？先っぽが切れたか取れたとかあるの？
チューブが気管内に入っていない状態で酸素を注入し、酸素が入ってはならない胸部に注入したってトラブルが起こって蘇生する時点で何か間違った挿管でもしたんだろか？

[65. 匿名]

>>32
亡くなった子供の話題に対して、元気な同じ歳の自分の子供の存在ちらつかせて自分語りする奴ってナチュラルに性格悪いよね
嫌な気分になるしリアルでも関わりたくない

[66. 匿名]

>>38
責任が重いから年収も高い。ミスは誰にでもある。だけど仕方ないでは済まされない仕事。仕方ないは遺族が言うならまだしも第三者が言うことじゃないと思う。

[67. 匿名]

>>55
このご時世、医療従事者ってだけで英雄扱いだし、実際このトピでも医者を擁護するコメントが多いけど、55の言う通りだと思うよ。厳しいこというようだけど。それが人の命を預かる仕事を選択する覚悟だと思うし。

[68. 匿名]

>>63
一歳になったばかりの子、未熟児できっと体格もまだ小さいと考えたらカフ無しで普通だよ。

[69. 匿名]

>>65
背景に自分じゃなくて良かったって感情が見えるからね。

[70. 匿名]

>>65
どうして性格が悪いって言われるか
分からないよね、こういうこと言う人。

[71. 匿名]

>>38
ヒューマンエラーは防ぐ事が出来ない。
だけど最大限起こらないように努力していくのが医療従事者。事故が起きたら原因分析、業務改善して他人の事と思わないでいつ当事者になるかもわからないからこそ情報共有して同じ事故を繰り返さないようにしていくのも仕事の内なんだな。
辛い仕事だけどね。

[72. 匿名]

成長は良好で、来月下旬には首の切開部をふさぐ手術を受け、チューブ無しでの生活を始めることが決まっていた。

後は手術日を待つだけの段階まで育ってくれてたんだね。
辛いな。

[73. 匿名]

看護師も医者も人間だし、感謝ももちろんしているけど、普段からよっぽどしっかりしてる人以外は、医療に携わらない方がいい。命がかかっている場合は特に

薬間違いとかでもうっかりミスじゃ済まされないからね

[74. 匿名]

>>64
先の部分が外れて体内に入っちゃったという事？出ている先の部分があるから中に入ってる部分が外れたという事に気がつかなかったということ？
そんなに外れやすいものなのかな？不良品だったとか？
吸引した拍子で外れたとか、蘇生の途中で外れたとか？

[75. 匿名]

>>73
そのしっかりしている人でもミスは犯すんだよ。ダブルチェックやトリプルチェックでミスを犯さないように予防しているんだよ

[76. 匿名]

nicu勤務で過去には小児病棟でレスパイトも何度も見てきたけど、読んでても謎だわ。

カニューレが体内で外れるってなに？
事故抜管したわけじゃないんだよね？
それカニューレ側の問題？
春に気切してるなら穴は安定してるはずなのに胸に酸素が投与されるってどういうこと？経口挿管して食道に入ったってことなのかな？
体内に気切チューブの一部が残ってしまい食道挿管されてしまったとか？

事故抜管で気づくのが遅くなったって医療事故ではなさそうだから謎でしかないんだけど。
とは言え、レスパイトで安心して任せられるはずなのに子どもを亡くされて辛すぎる、、

[77. 匿名]

児童相談所の子で誰か訴えるの

[78. 匿名]

>>75
チェックが甘いとこういうミスが起こる

[79. 匿名]

人の命かかってるから医者や看護師になりたいと思ったこと一度もないから、本当に大変な仕事だと思う…

[80. 匿名]

>>76
なんか…医療従事者専用トピでもないのにわざわざこういうこと書くって、わざとビジネス専門用語を多用する種類の人間と同じ臭いがする。

[81. 匿名]

>>80
こういうトピの医療従事者のコメント私はありがたいけどな

[82. 匿名]

>>77
児童相談所にお世話になる＝虐待、ネグレクト案件だと思ってる？

[83. 匿名]

>>81
成り済ましかもしれないのに？

[84. 匿名]

>>80
アルファベットの略語が並んでるわけじゃないから大体意味通じたけど

[85. 匿名]

かわいそうではあるけど、人間のすることだからミスも起こりうると思う
人を死なせたいなんて思いながら仕事をしてる医療従事者はほとんどいないと思う
亡くなった子、そのご家族、この子を担当していた医療従事者の方、みんなつらい

[86. 匿名]

>>76
体内で外れるっていうのがピンとこないよね。この記事書いてる記者は専門知識ないままに伝聞を書いてるからところどころ引っかかる点がある。

[87. 匿名]

>>83
わかりやすく書いてくれたりするからそこからまた自分で調べてみることもできるし

[88. 匿名]

訴訟が増えて産科医や産院が減ってる。レスパイトやってる病院や施設が批判されまくって大変だしリスク高いからレスパイトやめるってならないといいけど。

[89. 匿名]

>>59

更に横だけど、私も1歳の子がいて、産まれた時にNICU入ったし、チューブの挿入でミスが有ったのか気胸になったしで、もし何かが違ったらこれは他人事ではなかったかも、って怖くなったよ。

同じ年の子のニュース聞くとどうしても我が子に重ねてしまうの、分かるよ。

[90. 匿名]

>>65
思った
うちは健康で産まれてきたけどっていうのがわかる
こういう人いるよね

[91. 匿名]

もしかしたらお正月は家族でゆっくり過ごす準備のために年末前にレスパイト利用してたのかなとか想像してしまってつらい…
家族はもちろん関係者はみんな苦しいね…

[92. 匿名]

しゃーない
コロナのせいで医療従事者大変

[93. 匿名]

>>9
いや、ミスというか新生児科で働いてる人がヤフコメで「1＋2=4くらい不整合だ」って書いてるけどその通り、事実が良く分からない。

ヒューマンエラーなら改めるべきだけど、この文章じゃ何が原因か分からない。

[94. 匿名]

>>38
この子自身、生まれた時から未熟児で処置が必要な子だったんだよね
医療のおかげでここまで生きることができたのに、やはりミスしたら病院のせいにされてしまうって…なんかさぁそりゃ親御さんからしたらもちろん辛いことだけどさ、そもそも医療の力がなかったらお子さん生まれてませんよって。生まれてすぐに死んでましたよって思ってしまうわ

[95. 匿名]

ガルちゃんって看護師はバカでもなれるとかほざくのが居るけど、絶対無理
バカでもなれると思ってるバカに勤まるわけない

[96. 匿名]

愛知県 名古屋…

[97. 匿名]

>>88

ほんとだよね。この子の親だって辛いだろうけどさ、その病院のおかげでここまでこれたんでしょ？
この件のせいでこの病院が診るのやめます、やる医者いません、ってなったら他の子が可哀想すぎる

[98. 匿名]

もうこの病院、レスパイトの受け入れしないだろうね。
気管切開の一歳時ってそれだけでハイリスクだし。そして、このレスパイトに助けられてた御家族がどれだけいたんだろう。

親御さんの無念も分かるから辛い。

[99. 匿名]

>>54
私も調べた
レスパイト入院てそんなに誰でも知ってる言葉なのかな？初めて聞いた

[100. 匿名]

>>93
上にもコメントしたけど、本当によく分からない。

原因が医療者側のチェックミスや確認不足なのか、カニューレを製造販売してるところなのか、はたまた扱いが悪く劣化しすぎてしまったのか.....
この記事からでは色んなパターンが考えられすぎて何が起きたのか当事者しか分からない。

もし製品に問題があり体内で外れてしまう可能性があるなら、直ちに他に使ってる患者さん達も交換が必要だし。
カニューレにも種類が色々あってその子に合う合わないがあるから、他社のものに変えれば良いわけじゃないし。他の気切患者さんのためにも早急に原因究明が必要だと思う。

[101. 匿名]

>>23
オペで使うスコープなんて2.7mとかだもん
鉗子もめちゃくちゃ小さいし
実物見たらびっくりするよ

[102. 匿名]

>>101
2.7mmの間違いです

[103. 匿名]

>>94
そんなことは他人に言われなくても親御さんだってわかってると思う。
我が子が亡くなった原因を知りたいと思うのは当然じゃない？

[104. 匿名]

>>76
これ、家で見てたら絶対に気付いたみたいなコメントをお父さんがしてるけど、本当に気付けたのかな？て思ってしまった。

[105. 匿名]

>>53
子どもの気切している子が身近に居て処置にも当たりますが、体内で外れて外見では付いているように見えていた。というのは理解できなかったです。
体内で外れてしまう部分がないような。

[106. 匿名]

>>104
家族ならある意味病院よりもつきっきりで見ていられる可能性もあるので気付くことはできるかもしれませんね
ただ原因によっては処置が間に合うのかどうかが難しいところかと…
多分この記事を書いた方も理解できていないのか状況がよくわかりませんね…

[107. 匿名]

人間のやることだから、こういう事もある。許されないことだとしても。
親御さんは訴訟とかしないで欲しいなあ…。

[108. 匿名]

>>80
同じような子を育てる親からすれば、医療従事者の方も同意見だ。やっぱ病院側のこの説明変だよね。カニューレの製造の問題ならそれはそれで、大問題だし不安だったのでコメントしてくれて、ありがたかったです。

[109. 匿名]

>>43
気管に入らなかったら食道しかないよ

[110. 匿名]

>>39
横だけど私も気になった。なんでまいなす？

[111. 匿名]

>>70
横だけど分からない。教えてー

[112. 匿名]

>>32
自分語りじゃなくて、自分の子だったらと自分に照らし合わせて母親の気持ちに同情してるんじゃないの？

すぐ自分語りって言う人性格悪い。

[113. 匿名]

>>110
同じ歳の自分の息子のことにだけ絡めてる感じがするんじゃない？

[114. 匿名]

>>104
家で見てたら良かったのにね

[115. 匿名]

>>112
本当に同情するならもっと考えてコメントするだろ
対岸の火事に向かってうちの家は無事でよかったけどかわいそうですねって声かけるようなもの

[116. 匿名]

>>94
なんかさらっと残酷なこと言うね
医療のおかげで生きることができてたとしてもミスで命が断たれたってことになったら、普通にケアしてもらっててそれでも力及ばず残念なことにってのとは違うと思うなぁ
この件はどうだか知らないけど医療職ってミスが命に関わるから大変な仕事だね

[117. 匿名]

>>114

レスパイト入院て、家族が休むためのリフレッシュ休暇みたいなものなんだよね
健常児なんて動き回るし、病児とは別の意味で目が離せないけど、リフレッシュ休暇も何も無いんだけどね
しかも子供は医療費無料だから未熟児で産まれたこの子はどれくらいの恩恵を受けてきたのかしら…

[118. 匿名]

>>51
だから皮膚科とか眼科とか、生死に直結しない科を希望する人が増えてるのよね

[119. 匿名]

タンが詰まってたとかじゃなくて？タンが悪さしたとか

[120. 匿名]

父親は？

[121. 匿名]

>>21
でも、家庭ではこんな事にならなかったって言い切れるのかなぁ？
私も記事読んだけど、家庭だけでの看病は大変だからって、病院側から定期的な入院を提案してくれたんだよね？
患者や家族に寄り添ってくれた良い病院とも受け取れるし、家族の辛い気持ちも想像以上だし、難しい問題だね。

[122. 匿名]

>>117
子育ては誰でも大変だけど健常児育てるのと比べものにならないくらい負担が大きいよ。

[123. 匿名]

>>69
本人は優しさだよ、悪意ないと言い張るのが本当に気持ち悪い。

[124. 匿名]

>>55
医療従事者のなかで看護師だけやり玉にあげる感じが性格悪そう。

[125. 匿名]

>>50
コウノドリの新生児科の若手男性医師のこと思い出しちゃった。

[126. 匿名]

>>107
訴訟を起こす親御さん、
お金､欲しいのかな?

[127. 匿名]

>>23
その子がどれくらい動けたかにも寄るよね。
うちの子は産まれてすぐ管だらけになったけれど、かなり動く子でよく外れてた。
常に誰かが近くに居る状態だったら良かったのにね。