肺炎で入院した1歳児の加湿器に、水と間違え消毒液を入れる医療ミス

[1. 匿名]

肺炎で入院、１歳児の加湿器に水と間違え消毒液 : 社会 : 読売新聞（YOMIURI ONLINE）

　名鉄病院（名古屋市西区）で先月、肺炎で入院した男児（１）の酸素テントの加湿器に、精製水と間違えて消毒液を入れるミスがあったことがわかった。 　男児は今月２日に退院。現在までに健康被害などは出ていないが、同病院では医療ミスと認め、患者側に謝罪した。

同病院によると、男児が先月２４日夜に入院した際、治療のために入った酸素テントの加湿器に、看護師が誤って、主に洗浄に使う消毒液４０ミリ・リットルを入れた。精製水と消毒液のボトルはともに乳白色の５００ミリ・リットル入りで、同じ棚に保管されており、確認不足のまま使われたという。その後、加湿器への注水も怠り、治療が終わった２７日に加湿器を確認してミスに気付いた。

酸素テント参考画像

出典：pds.exblog.jp

[2. 匿名]

韓国の加湿器事件があれだけ騒がれてるのに！

[3. 匿名]

こわいよー！！

[4. 匿名]

健康被害は出てないんだ、とりあえず退院できてよかったね。

[5. 匿名]

仕方ない

[6. 匿名]

肺炎で入院してるのに、
一歩間違えばさらに肺に損傷被害受けるかもしれなかったなんて…

[7. 匿名]

確認不足にも程がある！

[8. 匿名]

よくあるミス

[9. 匿名]

>>2
私も、日本の記事⁈と思いました。

[10. 匿名]

絶対つらかったはず(Ｔ＿Ｔ)

[11. 匿名]

病院＝安全な場所　とも限らない
うかつに入院できないよね

[12. 匿名]

ドンマイ！(笑)

[13. 匿名]

前もあったよね？

[14. 匿名]

洗浄に使う消毒液って、
とくに１歳児にはかなり危険そう

[15. 匿名]

元気になったからよかったものの、これでもっとひどくなったらどうするんですかね？

[17. 匿名]

＞精製水と消毒液のボトルはともに乳白色の５００ミリ・リットル入りで、同じ棚に保管されており、確認不足のまま使われたという。
＞その後、加湿器への注水も怠り、治療が終わった２７日に加湿器を確認してミスに気付いた。

この病院ダメすぎない？？

[18. 匿名]

喘息か気管支炎併発していたら、呼吸できなくなるから危なかったよ・・・。

[19. 匿名]

可哀想

[20. 匿名]

昔、人工呼吸器の加湿器で同じような事故あったじゃん!!

何、繰り返してるの

対策もめちゃめちゃとられてる今、あっちゃいけない事故だよ

[21. 匿名]

いやいやいやありえないでしょ！！

[22. 匿名]

とんだギャグだな。

[23. 匿名]

おいおいおいおい
うっかりにも程があるだろう！

[24. 匿名]

小児科で、働いた事あるけどあり得ない‼

[25. 匿名]

韓国かと思ったら日本かよ

[26. 匿名]

ババンババンバンバン
ババンババンバンバン♪

[27. 匿名]

３日も気づかず放置？
簡単に「確認不足」で片づけるなよ。

[28. 匿名]

うっかりミスは見逃してやれ。何でもかんでもたたくなよ

[29. 匿名]

韓国のは有害な殺菌剤だったんだよね。

韓国で1500人死傷の加湿器殺菌剤事件、企業が謝罪し補償約束「家の中のセウォル号事件」

韓国で1500人死傷の加湿器殺菌剤事件、企業が謝罪し補償約束「家の中のセウォル号事件」 　韓国メディアによると、オキシー社は０１年の殺菌剤の販売開始前に、原料の製造会社から化学物質が有害だと知らされていた疑いがある。 １５００人死傷の韓国殺菌剤事件...

そこまでの危険な成分じゃなかったかもしれないけど、
強い薬とかもたくさんあるだろうからちゃんと気をつけて管理してほしい！

[30. 匿名]

過った意味がわからない

今、加湿器の注水は画像みたいに滅菌蒸留水の点滴ボトルみたいになってるじゃん

消毒液のボトルだって、ボトルに名前書かれてるじゃん、精製水って病院内で見たことないけと、(滅菌)蒸留水じゃないの？

[31. 匿名]

見逃してやれとか、仕方ないとか言ってる人は自分が当事者（患者側）になっても同じこと言えるの？

[32. 匿名]

酸素テントもレスピみたいに設定とか各勤務毎チェックしないの？

なんで、3日も発見されなかったの

この病院、かなり底辺の病院だよ

まだあるんだね、こんな病院

[33. 匿名]

看護師は在日か？

[34. 匿名]

どのくらいの時間、消毒液で加湿されて
どうやって発覚したの？
医療に関して素人でも臭いとか感覚で変だって分かるのかな？
こういうミスが有り得るなら知っておきたい

[35. 匿名]

えー？！？！
想像だけでも恐ろしいんですけど、、、

[36. 匿名]

>>30
同感です。滅菌蒸留水はちゃんとボトルに名前が書いてあるし、消毒液と間違えるって、一体全体何をどう間違えたらそうなるの？って感じですよね？

[37. 匿名]

水と消毒液、どうやったら間違うの⁈
ミス以前の問題‼︎

[38. 匿名]

消毒液って、塩化ベンザルコニウム液？最悪エタノールじゃなくて本当良かったね
エタノールだったら死んでたよ

[39. 匿名]

>>16頼むから死んでください。

[40. 匿名]

ここの小児科は医師はキャリアもあって昔から評判良かったのに
病棟ナースがぶち壊したね

[41. 匿名]

こりゃ、今日か明日のカンファで議題に上がりそう
KYTのレポートだせとか言われかねない事例だ

[42. 匿名]

看護師さん、よくあるミスなんですか？

[43. 匿名]

１歳で肺炎ってどういう状況なんだろう・・・。

[44. 匿名]

消毒液を吸ってたってこと？恐ろしい。

[45. 匿名]

また中国？って思ったら日本だった…。

[46. 匿名]

で、勿論クビにしたよね？呑気なこの看護士を！

[47. 匿名]

>>42
昔、おっきい事故(人工呼吸器の加湿器に消毒液)があったから、この手の事故起こさないために入職1年目からかなり厳しく教育されるし、事故を起こさないために現場もかなり改善策徹底させてるから、今さら生じることが有り得ないと思ってる
4年に一回厚生労働省、2年に一回地方厚生局のチェックはいるし、

今回の事故はマニュアルじゃなくてローカルルール(その病棟でしか通用しないやり方)で仕事してたんだろうなーって思わざるおえない

[48. 匿名]

生食や蒸留水などちゃんとボトルの蓋の色も違うし、こんなミス信じられない…

[49. 匿名]

加湿器に消毒液入れる段階で独特の匂いするよね
毎日、消毒液の匂い嗅いでるとわからなくなるのかな?
家族も加湿器から変な匂いするって気づきそうだけど

[50. 匿名]

消毒液って匂いしそうなもんだけど、気づかないもんなのかな？

[51. 匿名]

看護師をこき使ってたんじゃないの？この病院は

[52. 匿名]

>>43
0才児でも1才児でもウイルスや細菌に感染したり、ご飯など、誤嚥すれば誰でもいつでも肺炎の可能性はあるよ

大人は酸素マスクとか鼻カニューレで酸素投与するけど、子どもはジッとできないし、嫌がったり外しちゃうから酸素テントに入れてたんだろうね

[53. 匿名]

わざとなんじゃないの

[54. 匿名]

ここの看護師、他の面でも良くないですよ。

私が学生の頃、うちの父親が突然体調悪くなり、母が焦ってここの病院に電話して看護師さんに状況を聞いてもらったのだけど、ものすごく適当で、来て欲しくないと言わんばかりの対応をされたそう。

なので一度は病院へ行く事を辞めたのだけど、体調悪くなるばかりで結局救急車でこの病院へ。
すぐに処置を受けたもののその日の午前中に亡くなりました。

その後にプライベートで知り合った若い優秀な医師に話をきくと、もっと病院へ行くのが早かったら助かっていたかもと言われました。
それを母には言ってませんが、それでも母は自分を責めていて可哀想です…。

[55. 匿名]

>>33
なんでもかんでも負の事件がある度、
在日か？て言うの何なの？

33さんだけじゃなくて、こういうトピが立つ度書き込まれてて差別的で凄く腹が立つ。

[56. 匿名]

3日後に加湿器見てなんでわかったんだろ？

3日も放っといたら水は全部蒸発してるだろうし、加湿器に白い粉(物質)でも付着してたのかな？

[57. 匿名]

医療の現場で間違えはあってはならない事だけど
ここで叩いている人は自分は絶対ミスはしないと言えるのか。

[58. 匿名]

もしワザとだったらどうするの？
確認不足でしただけじゃ許されないよ。
クビにして看護師の資格も取り消してほしい。

[59. 匿名]

どこの海外だろうとトピ開いたら自分が住んでる地域だった…

[60. 匿名]

>>57
そういうことじゃなくて、
リスクマネージメントかじってる人なら、ヒヤリハットとかって聞いたことあるかもしれないけど、今回みたいな重大な事故が1つ起こったら、100～1000のヒヤリとするミスが必ずあるはずで、1000～10000のハッとした出来事が潜在的にあるはず

だいたいの病院はハッとしたことでも報告し、ヒヤリにならないように、ヒヤリしたミスがあったら病院全体で話し合いをもち、具体的な対策が練られるのが現代の医療現場です

だから、この病院は今回こんな大きな事故が起きた背景には必ず防げたであろうミス(ヒヤリハット)が数えきれないくらい隠れてるかもしれないと思い辛辣なコメントが多いのではないでしょうか

[61. 匿名]

水と消毒薬は匂いが違う気がする。
間違えたりするもんなの？

[62. 匿名]

なんだよ、同僚看護師としゃべくりながら取り扱ったとかじゃないの？会話にばかり集中し、扱いに集中しなかったばかりにこうなった、とか。あり得るよね。

[63. 匿名]

なんで間違えそうな同じ容器に入れ、同じ棚に保管するんだろう、、
シール貼ってるだろうけど、それを確認しないでどうして精製水と判断できたんだろう、、、

[64. 匿名]

大きくニュースに取り上げられないだけで小さな医療ミスはちょくちょくあるよ。家族や知人で医療ミスで危なかった人も何人かいます。
本当にやめてください。

[65. 匿名]

>>55
自演ごくろうさん

[66. 匿名]

地元の高校の看護科の偏差値が低すぎて心配してたけど、なんか納得してしまった。

[67. 匿名]

完璧な人間なんていませんし、看護師だから失敗しちゃいけないなんておかしいですよね
でもそれが資格を持ち命を預かる仕事をしている限り、しょうがないなんて言葉で片付けられては困ります
消毒液を違うところに置いていたらそんなことはなかったことですし管理体制がしっかりされていなかったことが最大の盲点ではないでしょうか
今回は命に別状がなかったのが本当によかったと思う反面、当事者の看護師の気持ちを思うと…と思います
とにかくどれだけ叩いて責めても医療ミスはこの先一生絶対無くなりませんから病院選びはしっかりしたほうがいいですね

[68. 匿名]

看護師ももちろん悪いけど、この病院のチェック体制とか危機管理対策とかがあまいんだと思う。
この看護師がいなくてもいずれ同じような事故が起こってたと思う。

[69. 匿名]

韓国かよ～

[70. 匿名]

用途は違う似たようなボトルを同じ棚に置いておいたのが間違い

今までこの病院のスタッフはこの件でヒヤっとしたことが一度も無かったんだろうか？

[71. 匿名]

日本でも報告されてるよ。
かなり隠蔽されてるらしいけど。

[72. 匿名]

人間誰でも間違いは犯すけどさ、人の命が、しかも幼い子供の命が掛かってるんだから
徹底して確認していれば起きなかったミスだよ
消毒液の容器に精製水って書いてあった訳じゃあるまいし
今のところ異常が出ていないのが唯一の救い…

[73. 匿名]

>>65
自演て33さんと55(私)が同一人物だと？

何故わざわざそんな
面倒な事しなきゃいけないの(・・?

[74. 匿名]

新人ナースだったのかな？
みんなあり得ない！とか言ってるけど、
仕事でミスしたことない方ばかりなのかな？
私はあるけど。。

[75. 匿名]

そのミスを侵した看護師が謹慎処分になったとしても、２度と同じ病院では働けないよね。

医師を始め、同僚や患者から後ろ指差されて仕事したくないし。