Ｂ型の女性にＡ型の血液輸血、多臓器不全で死亡

[1. 匿名]

出典：kenko-seikatsu-joho.com

Ｂ型の女性にＡ型の血液輸血、多臓器不全で死亡 : 社会 : 読売新聞（YOMIURI ONLINE）

　大阪府吹田市の吹田徳洲会病院で１０月以降、血液型を誤って患者に輸血するミスが２例起きていたことがわかった。 　１例目は輸血後に患者が死亡、２例目は直後に気づいて対処し、体調に異常はないという。同病院は患者らに謝罪し、府吹田保健所に届け出た。 　同病院によると、１０月１７日、大動脈解離で心停止状態だったＢ型の６０歳代女性に、誤ってＡ型の血液２８０ミリ・リットルを輸血。女性は３日後に多臓器不全で死亡した。異なる型の輸血が原因で赤血球が壊れる副作用はみられず、同病院は「ミスと死亡との因果関係はない」としている。

[2. 匿名]

こわい

[3. 匿名]

めっちゃ怖い

[4. 匿名]

因果関係はない！？

[5. 匿名]

は？？？

[6. 匿名]

こんなミスあるの！？

[7. 匿名]

馬鹿なの？

[8. 匿名]

酷いミス
殺人と同じだわこんなの

[9. 匿名]

何でいまだにこんなミスが起きるのか…

[10. 匿名]

事前にチェックしないの！？

[11. 匿名]

気づいてる？殺人やで

[12. 匿名]

うわあ((((；ﾟДﾟ)))))))

[13. 匿名]

許されないミス…(´Д｀)

[14. 匿名]

なぜ２例もミスをした？
脂肪の因果関係云々より、ミスをしたことがあり得ないわ

[15. 匿名]

何回も確認しないのかな
ありえないミスだと思う

[16. 匿名]

システムとかマニュアルの問題なのか
とんでもない無能がいるのかどっちだ

[17. 匿名]

徳洲会病院はこれで２回目でしょ
前もB型の患者さんが亡くなっている

[18. 匿名]

徳洲会か
だいぶ前にもなにか問題を起こしていたような気がする。

[19. 匿名]

ありえん。もちろん懲戒解雇でしょうね。

[20. 匿名]

血液型占いなんてアテにならない
こう言う緊急の時に血液型を把握してるだけ

[21. 匿名]

誰も気付かなかったの？
異なる血を輸血されて病院で死ぬなんて遺族はショックだよね
ありえない

[22. 匿名]

えーーー！
この時代にこんな凡ミス…。
向いてない。もう病院畳んだ方が良いよ。

[23. 匿名]

亡くなられた女性、何歳だったんだろう？
かわいそうに…

[24. 匿名]

大動脈解離で心肺停止だったら因果関係はない可能性が高い。
でも起きてはいけないミスなことに間違いはない。

[25. 匿名]

自分がどうしようも出来ない状態で病院側から違う血液型の血を入れられるなんて恐ろしすぎる。殺人だよこんなん

[26. 匿名]

輸血ってダブルチェックでしかもバーコードも3つくらいあって電子カルテに入力しないとできないから間違えるっておかしい。手順省いたのかな

[27. 匿名]

徳州会病院ってアチコチにあるよね？
愛媛の徳州会病院では臓器移植どうたらとかなかった？

[28. 匿名]

逆に、違う血液型輸血ミスと死亡の因果関係がなかったら
世界中の患者と医療にとっては奇跡か革命が起きてるな。

[29. 匿名]

違う型の血液を輸血されるなんて、ありえない!　どうしたらこんなミスをするの？

[30. 匿名]

徳州会？ 前にもなんかあった？ 聞いたことある名前な気がする

[31. 匿名]

>>23
６０代って書いてるじゃん
よく読め

[32. 匿名]

えっ日本！？

[33. 匿名]

心肺停止な時点で死亡確認をしてないだけのほぼ亡くなってる方だからね……
これで輸血が正しくても同じように亡くなっているだろう。
でもご遺族にとって後味が悪すぎる。

[34. 匿名]

>>28
既に心停止してたから輸血は亡くなった直接的な原因じゃないって事じゃ？

[35. 匿名]

>>28 大動脈解離で心肺停止状態だから。
心肺停止って心臓マッサージと人工呼吸で無理やり動かしてるだけで自分で全く心臓も肺も動かせない人だからほぼ亡くなってる。
輸血もせずに死亡確認する病院もあると思うよ。

[36. 匿名]

違う血液型だと死んじゃうの？！

[37. 匿名]

因果関係がなかったにせよ、遺族としては、もしかしたら助かってたかもっていう思いが残るよね…

[38. 匿名]

>>36
えぇ……

[39. 匿名]

>>28 大動脈解離って大動脈っていう体で一番太くて大事な血管が避けてるから、場所によっては裂けた瞬間の数秒か数分で死んでる。
心肺停止だからその状態だったんだと思う。
ましな場所だったら痛がるだけで意識も血圧も呼吸もしっかりある。

[40. 匿名]

これ気付いた人真っ青になるだろな
可哀想患者さんが！！

[41. 匿名]

ダブルチェックとかあってるか確認する機械とかないのかな？

[42. 匿名]

因果関係はないって言われても、ミスはミスだし信用ならん

[43. 匿名]

吹田市民だけど、怖いな

[44. 匿名]

>>41 予定輸血の人はきっちりしてるけど緊急の患者さんで現場は必死で慌ててたんだろうね……
そういうときこそ気をつけなきゃと自戒。
by 看護師

[45. 匿名]

大動脈解離で心停止だし輸血関係ないとしてもアクシデント

[46. 匿名]

輸血ミスはあってはならないけど、大動脈解離で心停止に陥った状態ならどのみち限りなく厳しい状態だよね。

[47. 匿名]

初歩中の初歩なんじゃないの？
本人的にはどんな感じだったんだろう。あちこちの臓器が型の違う血液でおかしくなっていくって苦しいんだろうか。想像つかない。怖い。

[48. 匿名]

>>41
機械は無いよ。だから点滴の混注でも輸液の用意でもその他薬剤でも、本来薬剤師が必要なのに違法に雇ってなかったり、働いててもいつも皆に叩かれてるね。

[49. 匿名]

名前聞いてうちの「家のすぐ近くだったりして」と思ったらそうで驚いた。前も男の人に間違えて輸血してたね。10ml位だから助かってたけど。

[50. 匿名]

死亡との因果関係はありそうだと思うんだけど…

[51. 匿名]

輸血前に調べるんじゃないの？
輸血用の血のラベルが間違ってたの？

有り得ないんだけど
Ｂ型殺したい奴の犯行か

[52. 匿名]

しかし同じ人間同士なのに血液の違いで駄目になるんだね。
血液が固まっちゃうの？

[53. 匿名]

>>48
電子カルテの患者情報と輸血パックについてるバーコードを読み取って確認するシステム(機械)はあるよ。徳洲会は知らないけど。

[54. 匿名]

>>51
なんでそんな結論になるのよ。やめてよ。

[55. 匿名]

これがO型の血液だったら大丈夫だったのかな？
いまの時代、違う血液輸血することよっぽどないって聞くけど。

[56. 匿名]

>>52
そう。固まる。
それか拒絶反応みたくなってショック症状起こす。

[57. 匿名]

>>50 なんで関係あると思うのかわからないんだけど医療者からみると因果関係はないよ。
庇ってるわけではない、大動脈解離で心肺停止は大動脈解離のせいで亡くなってる。

[58. 匿名]

>>47
元々心停止の状態だし、輸血どうこう以前に大動脈解離自体が想像を絶する痛みだよ。

[59. 匿名]

うちの家からすぐ近くだし救急指定病院だからもし交通事故でここへ運び込まれたら嫌だなあ･･･私Ｏ型だし。

[60. 匿名]

実際、この患者さんは輸血時点でほぼ亡くなっていたとしても、こういうミスがあったってことは他の助かる見込みがある患者さんにやらかしてしまう可能性もあったってことだよね。

[61. 匿名]

不適合輸血したら凝集反応あるのに因果関係なしなの？どういうこと？

[62. 匿名]

>>61

医療者の方の解説読んで納得

[63. 匿名]

輸血時点でほぼ亡くなっていたというのが徳洲会病院側の発表なら
血液とりちがえるような単純ミス犯す病院の発表は信用できない。

[64. 匿名]

大動脈解離で心肺停止状態だから…っていうけど亡くなったのは3日後なんだよね？
蘇生して人工呼吸で命繋いでたけど輸血が死亡のきっかけになった、とかではないのかな

[65. 匿名]

徳洲会っていろいろ問題起こすよね…

[66. 匿名]

ん？ということは間違った血液を輸血されてもピンピンしていたということか？
瞬時に凝固して死ぬと思ったが意外に保つんだな

[67. 匿名]

もし、AB型の人にB型かA型の輸血したらどうなるの？輸血間違えて死亡するのは恐ろしいね

[68. 匿名]

安定の大阪

[69. 匿名]

年末年始で人手不足かな。それともブラック？

[70. 匿名]

私も手術の時名字が一緒ってだけでカルテまちがわれた。手術前に親が気付いてちがいますよって言ったけどまちがったのは新人じゃなくて、婦長だった。看護師は怖いよ。気をつけて。

[71. 匿名]

>>67
AB型はすべての血液型から輸血可能です。
反対にO型はO型からしか出来ません。

[72. 匿名]

大抵の病院てさ、輸血パック保管してるとこから取り出す時に薬剤師か臨床検査技師あたりがWチェックして病棟へ渡し、病棟でもWチェックして、患者に投与する直前でバーコード読み取って確認し、みたいな手順だよね。
心停止の状態から緊急で諸々の確認すっ飛ばしたのか？？

[73. 匿名]

徳洲会って猪瀬元都知事にお金渡した人だよね。

[74. 匿名]

＞同病院は患者らに謝罪し、
死亡した人にも輸血間違いがあった事謝ったの？
因果関係はないって言ったって手術後にどんどん体調悪くなってたら
あの輸血ミスのせいで…って思うんじゃない？

[75. 匿名]

>>71
AB型が全ての血液型から輸血出来る！？
O型からは輸血してもらえないでしょ。
AB型はA、B、ABのみ。

[76. 匿名]

６年も医学部に居て学んだ結果がこれですか…

[77. 匿名]

なんだか今の世の中って考えられないような事故が起こるよね。これからは他業種でも事故が増えそうで怖いね。

[78. 匿名]

緊急輸血でコンピュータクラスマッチだけで操作ミスでもしたのか同日の別の患者と間違えて払い出したのか数名か数回のミスが確実に重なってるよね？！
血液型ちゃんと二回してるのかな？
人手不足の過重労働なんじゃないの？給料安いから人いつも募集してるし

[79. 匿名]

AB型のひとにはどの型の血液でも輸血可能でしょ
O型の血も流れてるんだから

[80. 匿名]

昭島か、拝島にある徳洲会も同じ系列なの？

[81. 匿名]

マスコミは政治の世界ばかりとりあげるけど、検察を含む司法と医療にメスをいれるべき
おかしい事が多過ぎる

[82. 匿名]

1回ミスがあったのなら、何人ものチェックの砦が必要だと思うわ…

[83. 匿名]

徳洲会は救急搬送断らないがモットーらしいからね…
システム崩壊するくらい忙しかったのかな。
たらい回しとか批判されるけどさ、救急搬送断るのは今いる患者の安全を守ることにも繋がるよね。
とにかく2件もあるってことは人的ミス以上の根本的な問題があるはずだからきちんと調査してほしい。

[84. 匿名]

輸血に詳しい人ありがとう。AB型はどの血液型も大丈夫なんですね。

[85. 匿名]

吹田の徳州会開院したてなのにね。

[86. 匿名]

確認してないのか

[87. 匿名]

マイナスだろうけど、大動脈解離で心停止状態だったなら、正しい血液型の輸血が行われていたとしても結果は変わらなかったと思う。
でも2件も続けて同じような輸血ミスがあったことは、充分に原因追求するべき。

[88. 匿名]

ミスと死亡の因果関係はないって開き直られてもなぁ。
ミスしちゃだめでしょ。
しかも初歩的なミスなんじゃないの？

[89. 匿名]

大阪って赤十字系の所も色々あるみたいだよね。
救急で行って看護師につねられたって人いたよ。
徳州会云々より大阪多いんじゃない？

[90. 匿名]

血液型を間違えるくらいだから、他にも何かやらかしてるだろ？って疑いたくなる。

[91. 匿名]

近くに系列病院あるけど、先生中国人の片言で評判めちゃ悪い対応も酷すぎるよ。

[92. 匿名]

そういや大阪ってア〇ペ率高いたて言ってる人いたなぁ。

[93. 匿名]

>>89
意識レベルの確認で痛み刺激を与えることもあるから、つねったのがどういう状況下で行われたかにもよるな。

[94. 匿名]

以前熊本医療センターでも輸血ミスあったの思い出した

[95. 匿名]

え。怖い

[96. 匿名]

>>88
病院も謝罪してるしここでコメントしてる人も関係ないと思うけどやっちゃいけないミスって言ってて開き直ってないと思うよ。

[97. 匿名]

人の命に係わる以上はミスは決して許されないことです！
でも人はミスをする生き物なので「１００％絶対！」があり得ないのも現実でしょう。

[98. 匿名]

大動脈解離って緊急手術で遡及に対処しないとショック死するから
バッタバッタだったんじゃないかな
クロス試験する暇もなく簡易検査で間違ってたとかダブルチェック通さず即輸血とか
普通は予定手術の輸血だと患者に行くまでに最低３回は医療者2人でダブルチェックで通してるよ

[99. 匿名]

>>89
救急だと覚醒状態調べる為つねるって普通にやるよ
痛い痛い！ってレベルの痛みの場所使うけど
本当意識レベルがやばいとピクリともしない

[100. 匿名]

徳洲会っていうグループだから、
全国にあるよ。
日赤、日本赤十字社も沢山
あるでしょ。
そんな感じ。
会社でいったら
ホールディングスみたいな。

[101. 匿名]

>>36
低脳

[102. 匿名]

B型に相当な恨みのある人の犯行ｗ

[103. 匿名]

すーーーーぐ因果関係とかいう。便利な言葉だよねぇ。ちゃんとB型の血液輸血してたら死んでないと思うけどねぇ。

[104. 匿名]

徳洲会の若目の女2人とおネェっぽい看護師凄い態度悪かった。
話しかけても無視するし、睨んでくる。
そんな感じ悪い看護師に出会ったの徳洲会だけ。

[105. 匿名]

人殺し病院じゃん！
間違えたでは済まない事だろうが
血液を間違えたなんてありえないミス
廃業していい病院

[106. 匿名]

>>27
腎移植。
ルールに則って行ってない点では同じだけど、問題の質が全くちがう。
輸血の投与ミスは、事故予防のため、いくつもチェックが入る。検査課、医師、看護師と確認手順もきちんと決まっている。
おそらく、どこかを省略してしまったんだろうね。
輸血に限らず、事故防止予防の最終は面倒でも必ずルール通りに行うことなんだよね。
医療だけじゃない。この間、建設中の足場で跨がって作業していた男性が転落したのも安全ロープ外していたんだろうと思う。金具をいちいちかけたり外したり面倒だったんだろうね。
いちばん初歩的なことで防げることもあるんだけど、どんな職業でも初歩的なことを疎かにしてしまうことあるんだよね。
同じ医療従事者だから、考えさせられる。原理原則を必ず守ることを肝に銘じてやっていきます。

[107. 匿名]

>>103
なんで？死んでないって思う理由は？？

[108. 匿名]

今度沖縄の徳洲会病院で生後2ヶ月の娘の初めての予防接種を受ける予定だけど不安になってきた…

[109. 匿名]

また徳洲会か。
この系列の病院、うちの近くにもあるけど、働いてるやつが揃いも揃ってありえないくらい横柄な態度。
初めてで場所がわからず、○○科はどこですか？って聞いたら、一言も発せず指を差すだけ。その科にたどり着いても、私にの存在に気づいてるのに、こっちが声かけるまで一切無視。言われた通りに持たされた書類をカウンターに置いたのに、一切無視。
知らずに順番待ちだと思って待ってたのに、こちらへどうぞ一言もなし。あの～って恐る恐る声かけたら、あぁこっち‥みたいな無愛想な態度。
なんじゃこのクソみたいな病院と思って、それ以降一回も行ってない。
働いてる人があんなやる気のない病院なんて問題が起こって当然だと思う。

[110. 匿名]

混ぜるな危険

[111. 匿名]

私も以前入院した時、看護師が私とは違う血液型の血液を持ってきた。
私が気づかなかったら大変な事になってたと思う。
主治医に話そうかなと思ったけど、2回目があったら、って考え直した。

[112. 匿名]

>>20
もとから血液型って占いのためにある訳じゃないから

[113. 匿名]

ここの病院系列はブラックで有名だよ
断らないって事は受け入れ限界なのを職員の努力と犠牲で受け入れさせるって事だから
最も有名な赤十字でさえブラック病院で大赤字なんだから医療業界死んでる
残業代未払い当たり前だしあまりにも過酷だから普通のメンタルと体力の人がどんどん離職してモンスター級しか残ってない
給料高く提示して毎年大量に人を入れるけど、それでも割に合わないリスク高すぎるって
毎年大量に離職を出してる

[114. 匿名]

せめてO入れてあげなよ

[115. 匿名]

助からない状態であったとしても
でも不適合な血液を輸血したのは完全なる医療ミスです

そこはしっかりしてくれないと困る

出産の時だって、多量出血で輸血する事もあるんだから
それで不適合な血液を輸血されたら、と思うと恐ろしいです

[116. 匿名]

>>113
それでも患者ファーストの理念は評価できると思うけどな。
被雇用者にとってはブラックだけど、既得権益を守ろうとする日本医師会との対立あったりで、こういう病院自体は存在してても悪くはないとは思う。
素人目線なので反論はあると思うけど。

[117. 匿名]

>>116
地域に貢献を命題にしてるし実際役立ってると思うけど
こうやって医療者の犠牲で自転車操業では命を預かるにはリスク高すぎるよ
物理的に本気で人が足りてないし疲弊してるから
事故が起きない方がおかしいってほど過酷な状況なのが今の救急医療

[118. 匿名]

全身壮絶なまでに痛そう
血液で全身火傷のように炎症広がるの想像してまった…

[119. 匿名]

この間まで、この系列の病院に入院してたけど二度とゴメンです。
看護師同士の意思の疎通や医師と看護師の意思の疎通が全く無し。何度もミスするわ、話は聞いてないわ、具合悪くて入院してるのに余計に悪化する気がする。
あと外来で２人の医師に誤診されて結果、違う薬を処方され治らず、その結果病状が悪化して入院になったのは今でも本当に許せない。

[120. 匿名]

バーコードとかで管理してないのかね？
人がただ目視しただけだと、絶対に間違いが起こりうる。
人の命が掛かってるんだから、すいませ〜ん今後気をつけま〜す、じゃ済まされないよ。

[121. 匿名]

輸血用血液パック（又は貼ってあるシール）の色は一貫してるはず、O型は青（水色）、A型は黄色とか、けっこう単純に見分けられそうだけど、それでも間違えるのか、レベル低すぎ

[122. 匿名]

>>71
-Oに+Oの血を輸血しても大変な事になるよね。逆はOKなのに。

[123. 匿名]

わー
殺人だー

[124. 匿名]

同病院は「ミスと死亡との因果関係はない」 だと。相手は素人だと思ってバカにしてるんじゃないの？　

[125. 匿名]

父が小学生の時に大動脈解離で亡くなりました。
一瞬で心臓止まるから本人は死んだことさえ分かってない状態みたいに言われました。
それでもこんなミスされたらそのミスが無かったらと遺族は思うと思います。遺族が急な悲しみにも納得いくような医療が必要だと思います。

[126. 匿名]

外国と思って開いたら…。
ダブルチェックしろよ。
大阪じゃないけど徳洲会に入院中。怖すぎ。

[127. 匿名]

徳洲会って医師会入ってない病院じゃなかったっけ？

通院した事あるけど投薬の仕方も他とちょっと違ってて不安になった事ある。案の定副作用酷くて病気は治ったけど別の部分が悪くなった。

[128. 匿名]

大動脈解離なら、まぁ助からない理由にはなるな

が、血液型の取り違えって…いま21世紀ですよね？

[129. 匿名]

現場では急変が重なり看護師一人と医師での対応であったり、複数いても救命時には輸血を行う以外に多数の指示が飛び交い、時間との勝負です。そういうことを理由にしてはいけないけれど、いつもなら3つ4つあるチェックが少なくなってしまうことがあるのも現実。それだけ現場は一分一秒を争う状態であるという現実を知っているからこそ、こういう事例で本当に責任が重い仕事であると、そして命を預かる仕事をしているということを痛感します。勿論あってはならないミスですが、あまりにもコメントが厳しく同じ看護師としてだからこそ複雑な気持ちです。

[130. 匿名]

>>103
他の人のコメ読んだら因果関係は低いことがわかるんじゃない？
読まずに書いてるの？
因果関係が低いからって許される話ではないけど、あなたは少しおバカさんだね。

[131. 匿名]

>>129
たしかに救急や急変現場では、スタッフも冷静ではいられなかったり、人手が足りなかったりして、ミスの起きやすい状況になりますよね。
私も多忙な時ほどチェックを怠らないように気をつけてます。
他のスタッフもみんなミスなんて起こしたくて起こしてるわけじゃない。人がやることなので、ミスをゼロにはできない。その中で、いかにミスを減らしていくか、毎日試行錯誤ですよね。
今回のケースは実際に見たわけではないので断言はできませんが、死亡との因果関係はやはり低そうですよね。でもだからと言って許されるわけではない。病院やスタッフの皆さんには振り返りをしっかりしてもらって二度と同じことを起こさないようにしてほしい。そして当事者になったスタッフの精神的フォローもしっかり病院にはしてほしいと思います。

[132. 匿名]

そう考えると血って不思議だなと思う
酸素や水なんかはどれ取って、どんなのが体に入っても生きられるのに、血となるとちょっと種類が違うと駄目だって分かる体も実はすごいよね

[133. 匿名]

直接関係あるかというより、なぜ間違える？
輸血する前いっぱいチェック項目あるのに、なぜ？
バーコードの読み取りなし？

[134. 匿名]

ふと思ったけど、もし体内の血液を変えることができたら、性格も変わるかな？　

[135. 匿名]

これは基本的なミスなのでは?
パックを間違えるとかさ

[136. 匿名]

>>17
B型に何の恨みが…

[137. 匿名]

もうO型以外なくせば良いんじゃないかな？
輸血する人もみんなO型で輸血する血液もみんなO型なら誰も死なずに済むじゃん

[138. 匿名]

この病院輸血の時 どんなシステム使うんだろう。私の病院は、まず検査科と看護師で患者氏名と血型のダブルチェック。病棟で看護師同士でのダブルチェック。そして患者さんに名前と血型確認して
患者さんのリストバンドバーコード読み取って輸血製剤のバーコード読み取ってパソコン画面でOK出なかったら輸血できないよ(ㆆ_ㆆ)

[139. 匿名]

>>134
海老蔵の親父がそうらしいね

[140. 匿名]

えー？普通は輸血前にダブルチェックするでしょ
素人だけどそれくらいはわかるよ