A型の赤ちゃんに「AB型」輸血 千葉県こども病院 心臓手術後に

[1. 匿名]

当時、集中治療室では、輸血が必要な乳児が2人いて、ほかの乳児のAB型の血液を、確認しないままA型の男の子に、およそ5ml輸血したという。

男の子は、障害は確認されず退院していて、千葉県こども病院は、輸血状況の確認を徹底するとしている。

A型の赤ちゃんに「AB型」輸血　千葉県こども病院 心臓手術後に

A型の赤ちゃんに「AB型」輸血　千葉県こども病院 心臓手術後に

[2. 匿名]

え、きょひはんのうとかおこしてないの！？

[3. 匿名]

そんな基本的なミスを…。

[4. 匿名]

今回は何ともなくて良かったけど。

[5. 匿名]

恐ろしい。

[6. 匿名]

「確認しないまま」
なんで確認しないんだよ

[7. 匿名]

ＡＢの血液だったから何もなかったのかな？

[8. 匿名]

何事もなくて良かった。

[9. 匿名]

ある程度大きい病院だとバーコードとかで管理してないのかな？

[10. 匿名]

1年経って何ともないなら大丈夫なのかな？
でもめちゃくちゃ怖い

[11. 匿名]

ヒヤリハットなんかな？

[12. 匿名]

頼むよ

[13. 匿名]

>>1
大丈夫ならいいけど、怖いな

[14. 匿名]

え、意外と大丈夫なものなの？

[15. 匿名]

ABの血液はどの血液型にも輸血対応できるんじゃなかった？

[16. 匿名]

>>7
どの血液型に入れても大丈夫なのはO型じゃないかな？
逆にどの血液型でも受け入れられるのはAB型

A型の子にAB型血液はダメだよ

[17. 匿名]

ダブルチェックしないの？
みんな現場猫みたいに次の人に頼ってるのかな？

[18. 匿名]

ありえないでしょ、こんなこと。ましてやこども病院でこんな初歩的なミスがあるなんて。今はなんともなくとも今後何か問題起きなければいいけどなぁ…。

[19. 匿名]

O型の血ならわかるけど、、大丈夫なんだね

[20. 匿名]

>>14
５ミリリットルだからじゃない？
ほんのちょーっと

[21. 匿名]

素人だから分からないけど、まず輸血が必要な乳児が同時に３人いる状況って珍しいことではないの？大変だね。

[22. 匿名]

>>9
ワゴンに複数の輸血積んでて、バーコード読み取りは正しい輸血でやったけど、そのあと実際に繋ぐときに取り違ったとかは考えられるかな
同じ場所に違う患者の輸血や薬剤を複数積むのがまず絶対ダメなんだけどね

[23. 匿名]

>>1
トピタイの釣りっぷりがムカつく

[24. 匿名]

>>23
ほんと。
死んだのかと思ったよ

[25. 匿名]

>>20
乳児に対しての５mlがどれだけ多いのか分からないね

[26. 匿名]

>>15
それはO型

[27. 匿名]

確認しないで輸血するとかありえない。こういうことが日常的に行われてるのだとしたら親としては恐怖だよ。こども病院なんて重病の子が多くなおさら気をつけなければならないでしょ。今になって公表されたのはなぜ？今になってそのミスが分かったわけじゃないよね？

[28. 匿名]

>>23
>>24
え？なんで？

[29. 匿名]

>>7
A型の人は、AとOから輸血が受けられる。
なのでAB型は不可だけど、逆にAB型の人はA型の輸血を受けることができたはず。

[30. 匿名]

>>11
ヒヤリハットって未遂じゃないの？

[31. 匿名]

なんともないのかな？？
私だったら当分の間入院してたい。

[32. 匿名]

＞障害は確認されず退院

大丈夫なんだ
この病院に限らず、もしかしたら過去にも病院側が間違いに気付いても
経過を見て何も起こらなければ隠蔽してたケースがあったかも

[33. 匿名]

A型とB型の血混ぜたらAB型になるの？

[34. 匿名]

ABはどの血液型にも輸血できるからギリセーフな感じになったんだろうけど結果論だよね。
これがもしO血液だったりしたらって考えたら恐ろしいじゃん((((；ﾟДﾟ)))))))しっかりしてくれよー！

[35. 匿名]

GVHD起きたらまず確実に助からないからね…
輸血なんて、実際に投与されるまでの間に何度もダブルチェックされるはずなのに。

[36. 匿名]

>>34
逆だよ。O血液が輸血可能。ABはABにしかダメだよ

[37. 匿名]

>>9
夏に入院した大学病院はバーコード管理してるけど忙しいのかオーダー遅れたのかあとでラベル貼りにくるときあって管理の意味あるのかって思った。

[38. 匿名]

>>11
アクシデントでしょ

[39. 匿名]

違う県だけど、来月うちの子もこども病院で心臓の手術だから怖い。

[40. 匿名]

>>1
こわすぎる。

[41. 匿名]

>>32
輸血自体に感染のリスクあるけどすぐにでるものばかりではないよね

[42. 匿名]

赤ちゃんが無事でよかったね

[43. 匿名]

>>37
ええ…ヤバすぎるよそれ

[44. 匿名]

>>15
んなばかな！

[45. 匿名]

>>1

輸血といえば、3年前くらいのHIV感染者の血液輸血事件どうなったんだろう

感染したか確認するために輸血した自覚症状あり男性、つまりは犯人逮捕されたのかな？
刑務所入れるのも怖いよね、、、

2人に輸血されて60代男性が感染確認されてしまった
あれからやっぱりHIV感染者としての治療も始めたんだろうから二重苦だよね
たぶん元から何かしら病気

今回も時間差で何か症状が出ないといいんだけど

[46. 匿名]

うちの子、子ども病院でお世話になってるからあんま批判されるのを見ると辛いものがある。ミスはいけないのは分かってるけど。

[47. 匿名]

>>21
集中治療室の話だからね。
手術が終わったらまずみんなそこに入るから何人も同時に輸血してる。
特に乳児はまだ体重が軽いから輸血が必ず必要。

[48. 匿名]

>>33
ならないよ。
ABO式の血液型が決まるしくみを画像で見てみるといいよ。

[49. 匿名]

こわっっっ！！！
医療でメシ食っちなダメな初歩のやつ。

[50. 匿名]

クラスマッチしなかったん？

[51. 匿名]

信じられん....
適当にいつも手術してたんだろうね。
だからこんなミスするんだよ

[52. 匿名]

>>37
告発だ！
…でも誰に言えばいいんだろう(´･ω･`)

[53. 匿名]

>>43
ずっと同じもの使ってたから気づけない不安はなかったけどひどいよね

[54. 匿名]

本来ならバーコードチェックを2人でするところを怠ったらしい。

[55. 匿名]

>>36
ここ読んだらそうみたいですね(^◇^;)
私ABなのにずっとそう信じてた…なんでだ？
インプットし直します、すみません

[56. 匿名]

こういう事件があると全国の病院はとりあえず気合い入れ直してくれるのかな。

[57. 匿名]

これって逮捕とか書類送検とかにならないの？

[58. 匿名]

>>11

[59. 匿名]

>>50
クラス対抗戦になってるよｗ

クロスマッチはさすがにやったでしょ。それで輸血も用意して、最後の投与の段階で間違いが起きたんだと思われ

[60. 匿名]

>>56
元看護師だけど、多少は「私も気を付けよう」って思い直す。
もちろん元から気を付けてるから、多少の違いにしかならないけど

[61. 匿名]

また千葉？健康な乳房切り取ったのも千葉の病院だよね？あの執刀医はどうなったのか。代わりに執刀医のち〇こｷﾘﾄﾘでいいと思うけど。

[62. 匿名]

こういう大きな病院って教育も兼ねてる事も多いし、小さなミスとか結構あるイメージ。

数年前に大きなガン専門の病院にお世話になったけど、若い先生に薬間違って出されたことあるよ。
患者も気をつけてないと怖いなーとなった思い出。

[63. 匿名]

ほんとにやめて。

[64. 匿名]

血液型ってそんなに小さいうちにわかるんだね。

[65. 匿名]

5ミリ
何にもなくて良かったね

[66. 匿名]

ヒヤリハットじゃ済まないよな

[67. 匿名]

>>7

[68. 匿名]

何してんだよ！

[69. 匿名]

>>64
輸血する前にチェックしたんじゃない？

[70. 匿名]

>>45
日赤は献血血液を20人分プールして、ウイルス検査していたんだけど、その事例をきっかけに、プール方式をやめて、１検体ずつウイルス検査するように変更したよ。
検査装置も新しいのを導入してたはず。

[71. 匿名]

こんな重大ミスの前に、たぶん小さいミスがあったんだろうね…恐ろしや

[72. 匿名]

乳児には乳児の血液入れるってこと？
あんな小さい子からとれるの？

[73. 匿名]

今後も悪い症状でませんように、病気もなおると良いな

[74. 匿名]

>>11
重大インシデントだと思う

[75. 匿名]

バーコードリーダーで合わせるよね…

それが不可な超緊急の状況だとしても必ずNo.とかダブルチェックするよね。。。

検査部からそもそも間違えて運ばれてきたものなのか、看護師や医師の手違いなのかどちらなんだろう。

そしてなぜ5ml入れた地点で気づいたんだろ？

同じ現場で働くものとして、今後のために知りたい。

[76. 匿名]

>>67
これ見る度にAB型の私は申し訳なくなる
誰からでも貰えるのにAB型にしか与えられないなんて🤣

[77. 匿名]

>>64
それ気になる
小さいうちに検査しても変わる可能性あるっていうもんね

今現在合うものを輸血すれば問題ないのかな

[78. 匿名]

>>11
アクシデントでしょ。
明らかに要観察症例。たまたまABだったからなにもなかったのかもしれない。血型によっては拒絶反応が出て要治療だったし死に至るよ。

[79. 匿名]

>>9
ある程度大きい病院ならバーコードの認証はしてると思う。
看護師だけど、うちの病院では輸血は必ず医師とダブルチェックする決まりになってた。（普通の点滴は看護師同士でダブルチェック）
さらにバーコードの認証も普通の点滴よりちゃんとしないと投与できない決まり。
故意ではないにしろ、何かの手順を抜かしちゃったか違う種類の輸血２つ積んでたとかがあったんだと思う。

[80. 匿名]

>>1
O型にAB型の血とかだったらもっと危なかったのかな？
O型って蚊に刺されやすいし、いざとなったら他の血液型の人にも血を分けられるのに、
他からはダメなのは損だわ～。

[81. 匿名]

おおう、うちの子が通院してる…

[82. 匿名]

>>75
こういう情報、各病院に回ってくるよね？
うちの病院には来るよー。名前忘れたけど。

[83. 匿名]

>>55
AB型赤血球製剤はAB→ABのみだけど、AB型血漿製剤はどの血液型にも輸血OKです🙆‍♀️
横から失礼しました！

[84. 匿名]

>>67
Ｏ型は損ってこと？

[85. 匿名]

>>84
なるべく同型の血液型で輸血してるよ。
O型が誰にでも輸血できる血だからと使いまくってたらO型の患者が困ることになる

[86. 匿名]

>>84
損じゃない、尊いのよ

[87. 匿名]

>>2
漢字変換くらいしなよ

[88. 匿名]

今回の場合は患者が「生後1ヶ月の乳児」だったのが大きいかもしれません。
産まれて間もない子は血液型の抗体(今回はB型に対する抗体)が作られてない事が多いので、AB型の製剤をいれてもたまたま副作用が起きなかった可能性があります。

[89. 匿名]

>>9
同室の別の人の薬を入れられた時あったよ。すぐに私の名前じゃないって言ったけど。同室の人達は同じ症状だったので治療に問題はなかったけど。

[90. 匿名]

だからO型は博愛精神で
肝っ玉な人が多いんだ
ケチな人見たことないし気前が良い

[91. 匿名]

>>9
まさに毎日輸血の検査してます。たとえ同じ血液型であっても不規則抗体持っていたら、反応が起きない製剤をその人用に選んで払い出したりするくらい厳密に確認（システムで認証）してるのでこの製剤とり間違いは本当にありえないです

[92. 匿名]

これはひどい

[93. 匿名]

>>88
なるほどー！

[94. 匿名]

>>84
私よく献血するんだけどむしろ重宝される血液型でよかったと思ってるよ

[95. 匿名]

>>86
心にきた！✨

[96. 匿名]

>>2
おちつけ

[97. 匿名]

>>87
日本語勉強中の人が練習で書いてるかも知れないでしょ

[98. 匿名]

>>64
わかるけど生まれてすぐは当てにならない
母親の血液が混じってるかもだから

[99. 匿名]

>>87
敢えてかと思ったけど

[100. 匿名]

>>6
輸血のときって、本当何回も確認するよね。
どれだけ急いでたとしても。
不思議な事故だわ。

[101. 匿名]

輸血って輸血室から出す時、病棟についてルート繋ぐ時、患者さんに繋ぐ時の3回ダブルチェックしてたし、間違える要素なかったけどな…

[102. 匿名]

千葉こども病院って他にも医療事故起こしてるよなぁ…

[103. 匿名]

>>37
点滴のオーダーが出てから薬局から払い出されるまでは時間が少々かかります。
ドクターからすぐ投与してーと指示が出たら同じものを病棟の薬品棚からもっていくことはザラにあります…もちろんダブルチェックしてますのでそのくらいで告発は勘弁してください

[104. 匿名]

>>84
O型ってOの型じゃなくて何の型もない血らしいよ！
だから誰にでも血あげれるんだってー

[105. 匿名]

>>10
なんで1年？
全身の血液自体は約3ヶ月で入れ替わるよ

[106. 匿名]

>>2
そうまでして2コメ

[107. 匿名]

>>100
医師と看護師、看護師間でもなんどもWチェックするよね
家の病院はベッドサイドでも確認して、ネームバンドのバーコード読み取る

[108. 匿名]

>>105
事故は一年前だからじゃないの

[109. 匿名]

>>104
ゼロなんだよね

[110. 匿名]

子供の頃、月１で通ってました。

[111. 匿名]

>>67
えっっ！
わたしABなんだけど！
こんなにも役に立てないん？！
ごめんと思う🥲

[112. 匿名]

輸血をニ人分持ってて、一人つないでもう一人の時にあれ血型違うって気が付いて止めたから５mlなのかな。私も間違えそうになったことある。何か違和感があって立ち止まったけど危なかったことあるわ。

[113. 匿名]

小さい頃お世話になった場所。。。

[114. 匿名]

>>88
仮に副作用が起きるとしたらどんな症状があるんですか？たったの5ミリでも重篤な障害を負うリスクはあるんですか？

[115. 匿名]

>>20
1ヶ月の乳児だからちょっとではないよ
体重がわからないからなんともいえないけど、本当に何もなくて良かったと思う

[116. 匿名]

>>111
ええんやでそんな事気にしなくて
私O型みんなにあげれる
カバーし合えばいい

[117. 匿名]

最近千葉の病院ニュース立て続けだね。

[118. 匿名]

笑笑

[119. 匿名]

>>99
なんの敢えてだしww

[120. 匿名]

>>76
その代わり、AB型の血漿（血球以外の部分）は、どの血液型にも投与OKだったはず。
AB型の血漿は万能なんだよ。

[121. 匿名]

>>111
むしろ人口の少ないAB型が誰からも血をもらえるのは良かったと思う

[122. 匿名]

確認しないまま？

[123. 匿名]

>>103
点滴と輸血を一緒に考えるのはまずい。輸血は移植だよ。

[124. 匿名]

>>97
2コメゲットしたくて焦っただけだと思う

[125. 匿名]

>>114
乳児の症例は分からない(すみません)ので成人の場合で。
ABO不適合輸血されると、患者の免疫が製剤を異物と認識して、製剤の赤血球を壊します。製剤の赤血球が壊れるとショック状態や腎不全、そしてカリウム上昇で心停止する致死的な副作用があります。

成人の場合ですが、不適合製剤を50ml以上投与したら上記の副作用が出て死亡事例が増えるそうです。

[126. 匿名]

ミスは誰でもすることだが
だからこそ何人かで確認するのでは？
倉庫ですら棚入れ、ピック、検品、梱包と最低4人以上の人が見てB品に気付くようにミスないようにってやってるのに
病院の管理体制が甘すぎると思う

[127. 匿名]

>>1

血液型のケの字も出ると見境なく発狂しまくる人いるけどムキになりすぎて他の何気ない会話のようにすらできない融通利かないし

血液型って大切だよね
脳の働き方も異なるし
仕事は大きい

[128. 匿名]

>>7
たまたまＡＢとＡの親から産まれたＡ型だったから多少の免疫あったとか？

[129. 匿名]

>>120
そうなの？
定期的に献血行ってて年2回の400以外は成分献血してたんだけど、役に立ててるかな？？

[130. 匿名]

>>105
完全に入れ替わるの？
後々血液の病気とかになる引き金になるんじゃないかと怖すぎる

[131. 匿名]

>>7
違う型の血液入れたら凝固反応が出るから、
危なかったよ。
全ての型に輸血して大丈夫なのはO型だけ。

[132. 匿名]

>>129
横だけどそれだけしてたとしたら確実に誰かの命の危機を救ってるよ。素晴らしいですね

[133. 匿名]

>>15

AB型はAB型だけにしかあげられないよ。

[134. 匿名]

>>34
また変なアンチが湧いてるのか。

[135. 匿名]

>>67
うわまじかよAとB地味でいやだ

[136. 匿名]

うちの子ここで心臓手術した
当時、県内でこの手術をできる病院がここしかなかったから選択肢がなかった

[137. 匿名]

こう言っては悪いけど、世の中便利になりすぎて人間が阿呆にてなってきてる
先の先々まで、どうなるか読めない想像出来ない人が増えた様に思える

[138. 匿名]

>>84
しかもO型は手術や大きな怪我をして出血した場合血が止まりにくい

[139. 匿名]

>>101
輸血部から持っていく時は確認しただろうけど病棟での確認がこの看護師だけか、この病棟自体か分からないけど疎かにすることが蔓延化してたんだろうね。どうせ子どもだから喋らないし、自分が間違えなければ大丈夫、と。マニュアル守ったら医師と患者バーコードとパソコンでピッとやって実施済みにしなければいけないけど、めんどくさいからって、後からパソコンとかで実施済みにしてたのかな。

[140. 匿名]

輸血とかってマニュアル複雑だし多すぎて端折りたくなる気持ちはわかる。他にも大きい病院って安全対策のためだけどマニュアルが多すぎる。でも守らないからこんな事故が起きるんだからやっぱり守らなきゃダメ。

[141. 匿名]

>>67
血液型占いの性格設定って絶対これ参考にしてるよね
O型は全部の血液型に輸血可能だから性格もおおらか、みたいな

[142. 匿名]

>>131
血液はプラマイあるからO型でもできない時ある

[143. 匿名]

>>125
そうなんですね…。
少しなら薄まって大丈夫なんじゃないかと思いましたが、体はしっかり異物に反応するんですね。
参考になりました。ありがとうございます

[144. 匿名]

>>99

レス増やしたかったとか。

がる歴流そうなニオイがする。

[145. 匿名]

>>67
人間て不思議だなぁ。

[146. 匿名]

>>33
発想が小学生で可愛い

[147. 匿名]

>>2
読みにくい…。

[148. 匿名]

うちの子も紹介されてこの病院しばらく通院したけど、適当な診断しかしなくてイライラして自分で違う専門医を探して転院したらすぐ病気の原因わかった。

[149. 匿名]

何で確認しないの？

[150. 匿名]

>>32
でも親の気持ち考えると一生心配だよ
体調悪くなる度、あの時の血液のせい？って思わずに居られない
ただの風邪だとしてもそう思っちゃう。私なら

[151. 匿名]

>>67
イザっていう時、
O型はO型が居ないとしぬから、
O型同士からはO型だけが生まれるんだとしたら良く出来てるなー。

[152. 匿名]

>>138
ゲノム解析でo型は血液サラサラ体質。
病気のリスクは低いけどケガ等の出血が止まり難くなるから気をつけてね。

[153. 匿名]

あれ？！
こども病院っていつだったかも医療ミスしてなかった？？

[154. 匿名]

>>130
入れ替わるって表現が難しいけど、造血幹細胞移植とかだと血液型が入れ替わることになる。異型輸血のリスクは血液が溶血することによる副反応が主なリスクになるかな。病院で危機的出血とかの緊急時、救命優先なら迷わずO型を入れるケースは普通にあります。なんだかマニアックですみません

[155. 匿名]

>>1
はい！千葉ーーー！

千葉って緩いよね。
ミスっても開き直るやつ多いし。

[157. 匿名]

>>156
え！？こんな書き込みして大丈夫？
名誉毀損で訴えられるよ？